胃溃疡性穿孔

急性穿孔是胃溃疡最常见的严重的并发症之一,因溃疡穿孔而住院治疗的病例占溃疡病住院治疗的20%左右。有报道,胃溃疡穿孔的病死率为27%,年龄越大,病死率越高,超过80岁病死率可迅速上升。病死率与穿孔后手术治疗的时间长短有关,据报道穿孔6h后才行手术者,则术后病死率迅速增加。

概述

溃疡性穿孔的病因

(一)发病原因

导致DU病人穿孔的因素很多,主要危险因素有:

1.紧张与劳累 精神过度紧张或劳累,会增加迷走神经兴奋,使溃疡加重而穿孔。

2.饮食过量 过量饮食使胃内压力增加,促使胃溃疡穿孔。

3.非类固醇抗炎药的应用 非类固醇抗炎药和GU、DU的穿孔密切相关。对应用此类药物治疗患者进行观察,显示非类固醇抗炎药是DU穿孔的主要促进因素

4.免疫抑制剂应用 尤其在器官移植患者中应用激素治疗,会促进DU穿孔的发生

5.其他因素 包括患者年龄增加、慢性阻塞性肺疾病创伤、大面积烧伤和多发性器官功能衰竭等。

(二)发病机制

溃疡穿孔多发生慢性溃疡病理基础之上。在情绪紧张疲劳饮食药物因素作用下,胃溃疡活动期病变可逐渐加深,侵蚀胃壁,由黏膜至肌层,再至浆膜终至穿孔。穿孔多位于前壁,胃溃疡穿孔大都位于小弯前部或前上部。穿孔多为单发,偶可为多发穿孔。70%的穿孔直径小于0.5cm,1.0cm以上的穿孔占5%~10%。

溃疡穿孔后,胃内容物溢入腹腔高度酸性碱性内容物可引起化学腹膜炎。约6h后,可转变细菌腹膜炎。病原多为大肠埃希杆菌。后壁溃疡在侵蚀至浆膜层前,与邻近器官多已愈着,形成慢性穿透性溃疡因而很少出现急性穿孔。

溃疡性穿孔的症状

急性溃疡穿孔病例70%有溃疡病史,15%可完全无溃疡病史,有15%病例在穿孔前数周可有短暂的上腹部不舒服。有溃疡病史者在穿孔前常有一症状加重的病程,但少数病例可在正规内科治疗的进程中,甚至是平静休息或睡眠发生

DU穿孔的典型症状是突发性上腹剧痛,呈刀割样,可放射至肩部,很快扩散至全腹。有时消化液可沿右结肠旁沟向下流至右下腹,引起右下腹痛。病人常出现面色苍白、冷汗、肢体发冷、脉细等休克症状,伴恶心、呕吐。病人往往非常清楚地记得这次剧痛突发的确切时间。2~6h后,腹腔内大量渗液将消化液稀释,腹痛可稍减轻。再往后,由于发展细菌腹膜炎期而症状逐渐加重。

体征:病人呈重病容,强迫体位呼吸表浅。全腹压痛,反跳痛,但以上腹部明显,呈“板状腹”。胃穿孔后,胃内空气可进入腹腔,站立或半卧位时,气体位于膈下,叩诊肝浊音界缩小或消失,即所谓“气腹征”。若腹腔积液超过500ml以上时,可叩出移动性浊音。听诊肠鸣音一开始即可消失,所谓“寂静腹”。通常高热

根据病史、体检以及腹穿、X线腹部立位平片等,一般均可明确诊断。

溃疡性穿孔的诊断

溃疡性穿孔的检查化验

1.血常规检查

(1)白细胞计数:白细胞计数多在(15~20)×109/L,以中性细胞多为主。

(2)血红蛋白和红细胞:常因脱水,血液浓缩而升高。

2.血清淀粉酶 可中度升高,但血清淀粉肌酐清除率比值(CAM/CCr)在正常范围内。

1.腹腔穿刺或灌洗 可得混浊液体别是抽得胃内容物有食物残渣胆汁时,可立即作出诊断。

2.X线检查 立位腹部平片检查,80%病人膈下可见半月形的游离气体影(图1)。穿孔大、渗液多的病例发现腹腔内液平,腹膜脂肪线消失或模糊

3.B超检查 病人仰卧时,可在前缘腹壁间的肝前间隙显示气体回声,其后方常伴有多反射。坐位检查,通过肝可以在膈肌顶部与肝之间显示气体回声(图2)。

溃疡性穿孔的鉴别诊断

急性溃疡穿孔需要与下列疾病相鉴别:

1.急性胰腺炎有上腹剧痛,伴恶心、呕吐、腹膜刺激征。但急性胰腺疼痛常为左上腹带状压痛背部放射痛。当胃穿孔进入小网膜腔内时也有背部放射痛,需仔细鉴别。胰腺炎发病前常有高脂肪暴餐史,检查时无“气腹征”。实验室检查血、尿液淀粉酶常升高。

2.急性阑尾炎 胃十二指肠溃疡穿孔有时胃内容物可沿右结肠旁沟流至右下腹,引起右下腹痛。容易阑尾炎相混淆。阑尾多以发性脐周绞痛开始,以后逐渐加重。腹膜炎体征以右下腹明显,穿孔前常表现为下腹固定压痛和反跳痛,穿孔后可有全腹压痛,反跳痛及肌紧张[方剂汇www.fane8.com],但仍以右下腹和下腹部明显,而胃穿孔以上腹部体征最明显阑尾炎无“气腹征”,亦不伴休克症状,总之没有胃穿孔那么严重。腹穿和X线腹部立位平片可作参考。

3.胃癌穿孔 少见。单从症状体征难以鉴别,但年长者胃病史短应考虑到此病的可能,术中送快速病理切片检查。另外尚应予死性胆囊穿孔等胆道疾病以及肠梗阻疾病相鉴别。

溃疡性穿孔的并发症

病情严重者可发生脓毒症或感染性休克

溃疡性穿孔的西医治疗

(一)治疗

手术和非手术治疗两种方法

1.非手术治疗 主要是通过胃肠减压减少漏出,加上抗生素控制感染,待溃疡穿孔自行闭合,腹腔渗液自行吸收。非手术治疗较高的病死率,尤其溃疡穿孔患者年龄大,若因非手术治疗耽误太久时间,再施行手术治疗将增加手术病死率。非手术治疗后半数病人仍有溃疡症状最终还需手术,且再穿孔率可高达8.5%,此外有一数量的误诊与漏诊。因此选择手术治疗应掌握严格的适应证:①穿孔小,空腹穿孔,渗出量不多症状轻;②病人年轻病史不详,诊断不肯定,临床表现较轻;③病人不能耐受手术或无施行手术条件者;④穿孔时间已超过24~72h,临床表现不重或已有局限趋势(可能形成脓肿)者。总之饱食后穿孔,顽固性溃疡穿孔以及伴有大出血幽门梗阻。恶变者均不适合手术治疗

2.手术治疗 目前国内大多应用穿孔修补术、胃大部分切除术,随着迷走神经切断术的开展,胃溃疡穿孔的手术治疗也有了新的变化。另外少数医院还开展了腹腔镜穿孔修补或粘补术。

(1)单纯穿孔修补术:过去30年对溃疡穿孔是行单纯穿孔修补术还是行治愈性手术存在分歧,焦点是行单纯穿孔修补术后有超过半数的病人溃疡复发,20%~40%的病人还需行治愈性手术国外道行单纯穿孔修补术后溃疡复发率可达61%~80%,40%需再手术治疗国内约64.8%远期效果差,因此人不主张行单纯修补术而应施行治愈性手术。但国内资料表明急诊行单纯穿孔修补术占相当高的比例(47.3%~78.38%);Jcan-Maric等报道占51.23%。这种现象发生能有以下几种原因:①胃溃疡的发病率较十二指肠溃疡发病的比例在上升,且年龄偏大,行治愈性胃大部切除术的病死率高。②药物治疗的进展,外科医生对于消化性溃疡手术和术式选择趋于保守上海医科大学附属中山医院报道20世纪90年代单纯修补所占比例上升至86.91%。湖南医科大学附属第二医院1990年以后单纯修补所占比例亦上升至90%以上。无论选择何种术式应掌握适应证。

单纯穿孔修补术适应证:①穿孔时间>8h,腹腔内有明显的脓性渗出液,全身情况较差者。②急性溃疡,穿孔边缘柔软而无硬结,病人年轻,无慢性溃疡病史。③年龄>65岁。伴有其他慢性疾病者。

手术方法术前置胃管、禁食、输液、抗感染等治疗,取正中切口。入腹后检查穿孔位置,吸净渗液,在穿孔周围取活检标本后,于穿孔处用细线间断缝合3针,打结前或在打结后覆盖网膜。冲洗腹腔,放置引流。

(2)胃大部切除术:胃穿孔后的胃大部切除术应尽量施行毕Ⅰ式手术术后远期效果优于毕Ⅱ式手术

胃大部切除术的适应证:①慢性胃十二指肠溃疡穿孔,穿孔时间<8h,全身情况较好可作包括溃疡灶在内的胃大部切除术。如高位巨大胃溃疡,应先冰冻切片排除胃癌。②DU穿孔曾做缝合修补术后穿孔复发者。③DU穿孔,位于幽门附近,缝合可能会狭窄者。④穿孔合并出血或梗阻者。⑤慢性溃疡治疗期穿孔者。

(3)胃穿孔修补术+胃迷走神经切断术:除以上两种手术方法以外,国内外还有人提出可行穿孔修补术后附加胃迷走神经切断术。李世拥等对60例穿孔患者行修补术加扩大壁细胞迷走神经切断术,术后随诊6年,溃疡复发率2.3%,仅1例复发穿孔(1.7%)。远期疗效良好溃疡穿孔行HSV+穿孔修补术优点在于不切除胃体,手术病死率低。Boey等(1982)报道350例,其中仅2例死亡。Boey等还将穿孔修补加高选迷切术、单纯修补术、迷走神经干切断加引流术三者进行比较。随诊3年以上,发现溃疡复发率分别为3.8%、63.3%、11.8%。Jordan报道一组60例,作HSV术加修补,其中无死亡者,术后遗症极少,复发率约1.7%。

(4)腹腔镜下胃穿孔的处理:随着腹腔镜的应用,国内也有少数单位开展了腹腔镜下溃疡穿孔修补术或粘补术。

(二)预后

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