胃溃疡性穿孔

胃溃疡性穿孔的病因

（一）发病原因

导致DU病人穿孔的因素很多，主要危险因素有：

1.紧张与劳累 精神过度紧张或劳累，会增加迷走神经兴奋，使溃疡加重而穿孔。

2.饮食过量 过量饮食使胃内压力增加，促使胃溃疡穿孔。

3.非类固醇抗炎药的应用 非类固醇抗炎药和GU、DU的穿孔密切相关。对应用此类药物治疗的患者进行观察，显示非类固醇抗炎药是DU穿孔的主要促进因素。

4.免疫抑制剂应用 尤其在器官移植患者中应用激素治疗，会促进DU穿孔的发生。

5.其他因素 包括患者年龄增加、慢性阻塞性肺疾病、创伤、大面积烧伤和多发性器官功能衰竭等。

（二）发病机制

胃溃疡穿孔多发生于慢性溃疡的病理基础之上。在情绪紧张、疲劳、饮食或药物等因素作用下，胃溃疡活动期病变可逐渐加深，侵蚀胃壁，由黏膜至肌层，再至浆膜终至穿孔。穿孔多位于前壁，胃溃疡穿孔大都位于小弯前部或前上部。穿孔多为单发，偶可为多发穿孔。70%的穿孔直径小于0.5cm，1.0cm以上的穿孔占5%～10%。

溃疡穿孔后，胃内容物溢入腹腔，高度酸性或碱性的内容物可引起化学性腹膜炎。约6h后，可转变为细菌性腹膜炎。病原菌多为大肠埃希杆菌。后壁溃疡在侵蚀至浆膜层前，与邻近器官多已愈着，形成慢性穿透性溃疡，因而很少出现急性穿孔。

胃溃疡性穿孔的症状

急性溃疡穿孔病例70%有溃疡病史，15%可完全无溃疡病史，有15%病例在穿孔前数周可有短暂的上腹部不舒服。有溃疡病史者在穿孔前常有一般症状加重的病程，但少数病例可在正规内科治疗的进程中，甚至是平静休息或睡眠中发生。

DU穿孔的典型症状是突发性上腹剧痛，呈刀割样，可放射至肩部，很快扩散至全腹。有时消化液可沿右结肠旁沟向下流至右下腹，引起右下腹痛。病人常出现面色苍白、冷汗、肢体发冷、脉细等休克症状，伴恶心、呕吐。病人往往非常清楚地记得这次剧痛突发的确切时间。2～6h后，腹腔内大量渗液将消化液稀释，腹痛可稍减轻。再往后，由于发展至细菌性腹膜炎期而症状逐渐加重。

体征：病人呈重病容，强迫体位，呼吸表浅。全腹压痛，反跳痛，但以上腹部最明显，呈“板状腹”。胃穿孔后，胃内空气可进入腹腔，站立或半卧位时，气体位于膈下，叩诊肝浊音界缩小或消失，即所谓“气腹征”。若腹腔内积液超过500ml以上时，可叩出移动性浊音。听诊肠鸣音一开始即可消失，所谓“寂静腹”。通常的高热。

根据病史、体检以及腹穿、X线腹部立位平片等，一般均可明确诊断。

胃溃疡性穿孔的诊断

胃溃疡性穿孔的检查化验

1.血常规检查

（1）白细胞计数：白细胞计数多在（15～20）×109/L，以中性粒细胞增多为主。

（2）血红蛋白和红细胞：常因脱水，血液浓缩而升高。

2.血清淀粉酶 可中度升高，但血清淀粉酶肌酐清除率比值（CAM/CCr）在正常范围内。

1.腹腔穿刺或灌洗 可得混浊液体，特别是抽得胃内容物有食物残渣与胆汁时，可立即作出诊断。

2.X线检查 立位腹部平片检查，80%病人膈下可见半月形的游离气体影（图1）。穿孔大、渗液多的病例可发现腹腔内液平，腹膜外脂肪线消失或模糊。

3.B超检查 病人仰卧时，可在肝前缘与腹壁间的肝前间隙显示气体强回声，其后方常伴有多重反射。坐位检查，通过肝可以在膈肌顶部与肝之间显示气体回声（图2）。

胃溃疡性穿孔的鉴别诊断

急性胃溃疡穿孔需要与下列疾病相鉴别：

1.急性胰腺炎有上腹剧痛，伴恶心、呕吐、腹膜刺激征。但急性胰腺炎疼痛常为左上腹带状压痛，背部放射痛。当胃穿孔进入小网膜腔内时也有背部放射痛，需仔细鉴别。胰腺炎发病前常有高脂肪暴餐史，检查时无“气腹征”。实验室检查血、尿液淀粉酶常升高。

2.急性阑尾炎 胃十二指肠溃疡穿孔有时胃内容物可沿右结肠旁沟流至右下腹，引起右下腹痛。容易与阑尾炎相混淆。阑尾炎多以阵发性脐周绞痛开始，以后逐渐加重。腹膜炎体征以右下腹最明显，穿孔前常表现为右下腹固定压痛和反跳痛，穿孔后可有全腹压痛，反跳痛及肌紧张[方剂汇www.fane8.com]，但仍以右下腹和下腹部明显，而胃穿孔以上腹部体征最明显。阑尾炎无“气腹征”，亦不伴休克症状，总之没有胃穿孔那么严重。腹穿和X线腹部立位平片可作参考。

3.胃癌穿孔 少见。单从症状体征难以鉴别，但年长者胃病史短应考虑到此病的可能，术中送快速病理切片检查。另外尚应予坏死性胆囊穿孔等胆道疾病，以及肠坏死肠梗阻等疾病相鉴别。

胃溃疡性穿孔的并发症

病情严重者可发生脓毒症或感染性休克。

胃溃疡性穿孔的西医治疗

（一）治疗

有手术和非手术治疗两种方法。

1.非手术治疗 主要是通过胃肠减压减少漏出，加上抗生素控制感染，待溃疡穿孔自行闭合，腹腔渗液自行吸收。非手术治疗有较高的病死率，尤其溃疡穿孔患者年龄大，若因非手术治疗耽误太久的时间，再施行手术治疗将增加手术病死率。非手术治疗后半数病人仍有溃疡症状，最终还需手术，且再穿孔率可高达8.5%，此外有一定数量的误诊与漏诊。因此选择非手术治疗应掌握严格的适应证：①穿孔小，空腹穿孔，渗出量不多，症状轻;②病人年轻，病史不详，诊断不肯定，临床表现较轻;③病人不能耐受手术或无施行手术条件者;④穿孔时间已超过24～72h，临床表现不重或已有局限趋势（可能形成脓肿）者。总之饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔以及伴有大出血幽门梗阻。恶变者均不适合非手术治疗。

2.手术治疗 目前国内大多应用穿孔修补术、胃大部分切除术，随着迷走神经切断术的开展，胃溃疡穿孔的手术治疗也有了新的变化。另外少数医院还开展了腹腔镜穿孔修补或粘补术。

（1）单纯穿孔修补术：过去30年对溃疡穿孔是行单纯穿孔修补术还是行治愈性手术存在分歧，焦点是行单纯穿孔修补术后有超过半数的病人溃疡复发，20%～40%的病人还需行治愈性手术。国外报道行单纯穿孔修补术后溃疡复发率可达61%～80%，40%需再手术治疗。国内约64.8%远期效果差，因此有人不主张行单纯修补术而应施行治愈性手术。但国内资料表明急诊行单纯穿孔修补术占相当高的比例（47.3%～78.38%）;Jcan-Maric等报道占51.23%。这种现象的发生可能有以下几种原因：①胃溃疡的发病率较十二指肠溃疡发病的比例在上升，且年龄偏大，行治愈性胃大部切除术的病死率高。②药物治疗的进展，外科医生对于消化性溃疡手术和术式选择趋于保守。上海医科大学附属中山医院报道20世纪90年代单纯修补所占比例上升至86.91%。湖南医科大学附属第二医院1990年以后单纯修补所占比例亦上升至90%以上。无论选择何种术式应掌握适应证。

单纯穿孔修补术适应证：①穿孔时间>8h，腹腔内有明显的脓性渗出液，全身情况较差者。②急性溃疡，穿孔边缘柔软而无硬结，病人年轻，无慢性溃疡病史。③年龄>65岁。伴有其他慢性疾病者。

手术方法是术前置胃管、禁食、输液、抗感染等治疗，取正中切口。入腹后检查穿孔位置，吸净渗液，在穿孔周围取活检标本后，于穿孔处用细线间断缝合3针，打结前或在打结后覆盖网膜。冲洗腹腔，放置引流。

（2）胃大部切除术：胃穿孔后的胃大部切除术应尽量施行毕Ⅰ式手术，术后远期效果优于毕Ⅱ式手术。

胃大部切除术的适应证：①慢性胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间<8h，全身情况较好，可作包括溃疡灶在内的胃大部切除术。如高位巨大胃溃疡，应先冰冻切片排除胃癌。②DU穿孔曾做缝合修补术后穿孔复发者。③DU穿孔，位于幽门环附近，缝合可能会狭窄者。④穿孔合并出血或梗阻者。⑤慢性溃疡病治疗期穿孔者。

（3）胃穿孔修补术+胃迷走神经切断术：除以上两种手术方法以外，国内外还有人提出可行穿孔修补术后附加胃迷走神经切断术。李世拥等对60例穿孔患者行修补术加扩大壁细胞迷走神经切断术，术后随诊6年，溃疡复发率2.3%，仅1例复发穿孔（1.7%）。远期疗效良好。溃疡穿孔行HSV+穿孔修补术优点在于不切除胃体，手术病死率低。Boey等（1982）报道350例，其中仅2例死亡。Boey等还将穿孔修补加高选迷切术、单纯修补术、迷走神经干切断加引流术三者进行比较。随诊3年以上，发现溃疡复发率分别为3.8%、63.3%、11.8%。Jordan报道一组60例，作HSV术加修补，其中无死亡者，术后遗症极少，复发率约1.7%。

（4）腹腔镜下胃穿孔的处理：随着腹腔镜的应用，国内也有少数单位开展了腹腔镜下溃疡穿孔修补术或粘补术。

（二）预后