温抗体型自身免疫性溶血性贫血

温抗体型自身免疫性溶血性贫血的引发原因

发病原因

温性抗体型溶血性贫血，按其病因均可分为原因不明性（原发性）和继发性两大类。淋巴增殖性疾病是继发性温抗体型AIHA最常见的病因，占一半左右，其次是自身免疫性疾病。继发性温抗体型AIHA的原发疾病包括所有的造血系统肿瘤（如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤和原因不明性巨球蛋白血症）、结缔组织病（如系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎）、感染性疾病特别是儿童病毒感染、免疫性疾病（如低丙种球蛋白血症、异常球蛋白血症、免疫缺陷综合征）、胃肠系统疾病（如溃疡性结肠炎）及良性肿瘤（如卵巢皮样囊肿）。Petz收集1956～1973年文献报道656例温抗体型AIHA，其中原发性仅292例（45%），而继发性达364例（55%）。近年报道尚有甲状腺功能亢进、骨髓增生异常综合征、血卟啉病、肺癌、急性重型肝炎、阵发性睡眠性血红蛋白尿症及戈谢病等伴发AIHA者。

发病机制

红细胞膜上因吸附IgG而被致敏。不完全抗体致敏的红细胞健康搜索不足以立即在血管内破坏而溶血，但可被巨噬细胞反复吞噬而溶血。巨噬细胞膜上可有1×106IgG的Fc受体（FcR），随巨噬细胞的活跃程度而增减，受体有3种类型：FcRⅠ、FcRⅡ和FcRⅢ。FcRⅠ几乎都被血浆内单体IgG所占领。FcRⅡ与双体IgG相结合鶒，仅FcRⅢ对IgG3及IgG1有重要作用（IgG3＞IgG1）健康搜索，而对IgG2及IgG4无反应。IgG1与FcRⅢ结合后的主要反应为吞噬作用，而IgG3与FcRⅢ结合后则为细胞毒溶解，最后都在脾内破坏。具有IgG3的患者都有溶血征象，而单独IgG1者仅65%有溶血反应。因此IgG3对致敏红细胞的破坏远较其他亚型严重，而IgG4几乎无反应。红细胞破坏的速率与红细胞上吸附的IgG数量不一定成比例。不同病例有同样IgG数量致敏的红细胞，其生存期各不相同。

吸附有IgG3或IgG1的红细胞一旦与巨噬细胞相遇，其接触部分即有变形，最后被吞噬；往往仅有一部分膜被拖住而消化，膜发生缺损，虽能自行修复，但膜蛋白及磷脂类物质反复丧失后，红细胞趋向于球形，最终主要在脾索内阻留破坏。巨噬细胞膜上也有C3b受体，如果红细胞膜同时被IgG和C3致敏，则可加速脾脏对红细胞的破坏作用。

温抗体型自身免疫性溶血性贫血的临床表现

发病以女性为多见，尤其是原发性者。从婴儿至老年都可累及[方剂汇www.fane8.com]，有报道73%为40岁以上。本病的临床表现多样化，轻重不一，以慢性为多。急性发病多发生于小儿，特别是伴有感染者，偶见于成年。起病急骤，有寒战、高热、腰背痛、呕吐和腹泻。症状极严重，可有休克及神经系统表现，如头痛、烦躁以至昏迷。慢性起病可先有头昏及全身虚弱，几个月后才发现贫血，程度不等。

温抗体型自身免疫性溶血性贫血的疾病诊断

诊断温抗体型AIHA主要依据：①是否有血管外溶血性贫血的证据；②Coombs试验是否阳性；③是否有其他溶血性疾病的证据；④肾上腺皮质激素类免疫抑制剂治疗是否有效。若前2条皆为“是”，则温抗体型AIHA可确诊。若第2条为“否”，则需第3条“否”、第1和第4条“是”，方可确诊所谓“Coombs试验阴性的温抗体型AIHA”。现有不少人证明，此型AIHA主要是因传统Coombs试验方法欠灵敏所致，若改用放射免疫或免疫酶标等较灵敏的方法，则还会有一半左右的“Coombs试验阴性”患者被测及有温型抗体。另外，温型抗体AIHA由于抗体附着在红细胞表面，可使红细胞呈球型，故应注意与遗传性球型红细胞增多症（HS）相鉴别；HS可有阳性家族史，但无温型自身红细胞抗体，AIHA则反之；还可做蔗糖高渗冷溶试验，该试验HS阳性，AIHA阴性。

当温抗体型AIHA被确诊后，应进一步寻找可能的继发病因，特别是淋巴细胞系统疾病、单核巨噬细胞系统疾病以及结缔组织病和感染性疾病等。