小肠腺癌

小肠腺癌的病因

常见危险因素包括克罗恩病、乳糜泻、神经纤维瘤病等。小肠腺癌的发生与结肠癌的腺瘤-腺癌序列相似，腺瘤是常见的癌前疾病，其中家族性腺瘤性息肉病（FAP）癌变最为多见。也有人认为十二指肠和空肠近端的腺癌或许与胆汁中的某些胆酸（如脱氧胆酸、原胆酸等）在细菌作用下的降解产物与致癌作用有关。Crohn病可以发生腺癌，部位以回肠为主。小肠腺癌的发生常伴有基因改变，如癌基因的激活、抑癌基因缺失等。

小肠腺癌的临床表现

1.腹痛

一般为慢性腹痛，与饮食关系不密切。早期较轻，易误诊为"胃痛"，疼痛多在上腹正中或偏右，呈持续性钝痛、胀痛、隐痛，并逐渐加重，致食欲减退、消瘦、乏力。并发肠梗阻、肠穿孔时腹痛剧烈。

2.梗阻症状

环形狭窄病变常以慢性不全性肠梗阻为主要表现，肿块呈浸润性生长，使肠腔僵硬、狭窄，出现肠梗阻。病人常有呕吐、腹胀，呕吐物为胃内容物，带有胆汁或血液。

3.消化道出血

消化道出血较常见，溃疡型腺癌表面因血管糜烂、破溃可出现阵发性或持续性的消化道出血。多数为慢性失血，以黑便为主，病变累及较大血管时，可有大量出血，表现为呕血或便血，大便呈现黑便或暗红色，甚至出现低血容量性休克。长期慢性失血则有贫血。

4.腹部包块

小肠腺癌的体积一般不大，很少出现肿物，有报道约1/3的病人就诊时可扪及腹部包块，可能为梗阻近端扩张增厚的肠管。向腔外生长者有时也可扪及包块，可有压痛，消瘦者肿块界限清楚。

5.黄疸

十二指肠降部肿瘤80%是以黄疸为主要症状。肿块压迫胆总管或十二指肠乳头部而引起胆管阻塞发生阻塞性黄疸。早期呈现波动性，后期呈持续性并逐渐加深。

小肠腺癌的临床表现缺乏特异性。凡60岁以上具有慢性腹痛史、消化道出血史，近期出现食欲减退、消瘦、乏力，或有不完全性肠梗阻表现和贫血症者应想到本病的可能。消化道钡剂检查、内镜检查等可协助诊断。内镜钳取活组织进行组织病理学检查可明确诊断。CT、MRI检查可协助判断有否远端转移。

小肠腺癌的检查

1.血常规检查

可发现小细胞性贫血。

2.大便隐血试验

可为阳性。

3.血清结合胆红素

十二指肠壶腹部肿瘤可出现血清结合胆红素增高。

4.X线钡剂检查

可发现小肠腺癌各型的异常表现。

5.纤维内镜检查

十二指肠腺癌可用纤维十二指肠镜，确诊率为90%-100%。不仅可确定肿瘤位置、大小，还可取活检以确诊。近端空肠可用小肠镜，末端回肠可用电子结肠镜检查。

6.B超

对于十二指肠腺癌，超声可显示肿瘤大小、部位，特别是对梗阻性黄疸有鉴别诊断意义，能与胰头癌、胆管癌、胆道结石相鉴别。

7.CT扫描

表现为不规则软组织肿块，向腔内外生长，增强后肿块呈轻至中度强化[方剂汇www.fane8.com]，局部肠壁不规则或环形增厚，肠腔狭窄，少数小肠腺癌仅单纯表现为局限性肠壁增厚。有时坏死的肿块内有气体或造影剂进入，则提示有溃疡形成。并常有肠系膜或腹膜淋巴结转移，其转移的淋巴结通常不如淋巴瘤波及的淋巴结大。

8.MRI

表现为肠壁明显增厚及突向肠腔内的软组织肿块影，肠腔环形狭窄，T1WI上呈等低信号，T2WI上呈略高信号；中心的坏死在T1WI上呈低信号，T2WI上呈明显高信号，增强扫描后病灶呈均匀或不均匀强化，中心的坏死灶不强化。

9.选择性腹腔动脉造影

可显示病变部位有异常的动脉，病理性肿瘤血管网，对于腺癌、肉瘤及其他肿瘤有分辨意义，可判断外科切除的可能性及了解血管异常情况。

小肠腺癌的鉴别诊断

1.十二指肠溃疡

呈慢性病程，有周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，X线钡餐和内镜检查即可确诊。

2.Crohn病

是病因未明的胃肠道肉芽肿性炎性疾病，病变多位于末端回肠和邻近结肠，常呈节段性、局限性、跳跃性分布。临床发病年龄多为青壮年。其具有特征性X线征象：回肠末端肠腔狭窄、管壁僵直呈一细条状，称线样征。纤维结肠镜检见肠壁残存黏膜在大溃疡之间突出呈铺路石状外观，呈节段性，病变之间的肠管黏膜正常。病理活检是非干酪样肉芽肿性改变。

小肠腺癌的治疗

小肠腺癌对放疗不敏感，对化疗亦不敏感。仅少数病例化疗可控制进展，缓解症状。可给予氟尿嘧啶（5-Fu）、丝裂霉素（MMC）或顺铂（DDP）。因此，小肠腺癌以手术治疗为主，

1.十二指肠腺癌

应进行胰十二指肠切除术和胰空肠吻合，胆管空肠吻合及胃空肠吻合。有人认为对于十二指肠第一、三、四段的早期腺癌可作该肿瘤节段肠管的切除术，此手术范围小。但有人认为切除不彻底，如病人条件较好，体质能耐受胰十二指肠切除术，以作胰十二指肠切除术根治效果好。空肠和回肠腺癌应清扫肠系膜上动静脉周围的脂肪淋巴组织。末端回肠腺癌应行根治性右半结肠切除术。

2.小肠腺癌

小肠腺癌的治疗以手术为主。手术的基本原则是整块切除肿瘤所在肠段、相应肠系膜及所属淋巴结。肿瘤晚期无法切除者可行旁路手术以缓解症状，并作介入治疗，以控制肿瘤的生长。

3.空回肠腺癌

应距癌灶边缘近端和远端各10cm以上做肠段切除，并清扫肠系膜上动静脉旁淋巴脂肪组织。由于必须保护肠系膜上动静脉，清扫范围受到限制。术中探查已有较广泛转移者，若肿瘤局部条件允许可作姑息性切除。无法切除且有梗阻者行旁路手术。

小肠腺癌的预后

小肠腺癌确诊时往往已有区域淋巴结及肝转移，多无法行根治性切除术，预后较差。