小儿病毒性心肌炎

小儿病毒性心肌炎的病因

多种病毒都可以引起病毒性心肌炎，以肠道病毒最常见。其他为柯萨奇病毒B（1-6型）、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感、副流感病毒、腮腺炎病毒及麻疹、风疹和单纯庖疹病毒等。最近研究资料表明，腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。

小儿病毒性心肌炎的临床表现

发病前1～3周内有上呼吸道感染、腹泻、呕吐、腹痛、发热等前驱症状。随后出现面色苍白、乏力、多汗、厌食、胸闷、恶心、呕吐、上腹部不适；症状严重时可有水肿、气促、活动受限。突发心力衰竭、肺水肿、严重心律失常、心源性休克、心脑综合征。

检查患儿心脏大小正常或增大，心率增快或减慢、心音减弱，第一心音低钝，频发早博，甚至胎心音或奔马律。个别病例心前区可听到Ⅰ-Ⅲ级收缩期杂音，心包摩擦音或心包积液体征。

小儿病毒性心肌炎的检查

1.心肌酶学改变

（1）肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB），心肌炎早期升高

（2）乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶（LDH1LDH2），病毒性心肌炎是升高，尤其LDH1升高明显

（3）心肌肌钙蛋白（cTn），是评价心肌损害特异性、敏感性指标。

2.心电图检查

急性期心电图异常改变，常见ST-T改变，T波平坦、双向或倒置，期前收缩，经常出现二联律、三联律，房室传导阻滞及Q-T间期延长，异常Q波。

3.心内膜及心肌活检

4.病毒学检查

（1）病毒分离。

（2）血清学检查：双份血清检测特异性抗体效价4倍升高有意义。

小儿病毒性心肌炎的诊断

病毒性心肌炎诊断标准：

1.临床诊断依据：

①心功能不全、心源性休克、心脑综合征；②心脏扩大；③心电图的改变；④肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，心肌肌钙蛋白阳性。

2.病原学诊断标准

①分离到病毒；②从患儿血中查到病毒核酸；③特异病毒抗体阳性。

3.确诊依据

（1）具有临床诊断依据2项，发病同时或发病前1～3周有病毒感染者，可临床诊断为病毒性心肌炎。

（2）有心肌炎临床表现，同时具备病毒学诊断依据之一，临床可以确诊。

（3）凡不具备确诊依据的患儿，应给与必要的治疗和随诊，依病情变化确诊或除外。

4.临床分期

（1）急性期新发病确诊为病毒性心肌炎，病程在半年以内。

（2）迁延期临床症状反复出现，临床检查指标迁延不愈，病程半年以上。

（3）慢性期进行性心脏扩大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在一年以上。

小儿病毒性心肌炎的鉴别诊断

1.风湿性心肌炎

多见于5岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史，除心肌损害外，病变常累及心包和心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦性心动过速，心前区可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。抗链“O”增高，咽拭子培养A族链球菌生长，血沉增快[方剂汇www.fane8.com]，心电图可出现一度房室传导阻滞。

2.β受体功能亢进症

多见于6～14岁学龄女童，疾病的发作和加重常与情绪变化（如生气）和精神紧张（如考试前）有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。体检心音增强，心电图有T波低平、倒置和S-T改变，普萘洛尔试验阳性，多巴酚丁胺负荷超声心动图试验心脏β受体功能亢进。

3.先天性房室传导阻滞

多为三度阻滞，患儿病史中可有晕厥和阿-斯综合征发作。心电图提示三度房室传导阻滞，QRS波窄，房室传导阻滞无动态变化。

4.自身免疫性疾病

多见全身型幼年型类风湿性关节炎和红斑狼疮。全身型幼年型类风湿关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、C-反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板计数减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。

5.皮肤黏膜淋巴结综合征

多见于2～4岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动提示冠状动脉多有病变。需要注意的是，冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉梗死心肌缺血，此时心电图可出现异常Q波，此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。

小儿病毒性心肌炎的治疗

1.一般治疗

卧床休息；急性期卧床休息3～4周，心脏功能不全者卧床三个月。

2.增强心肌营养改善心肌代谢

（1）大剂量维生素C静脉输注，每日一次，疗程3～4周。

（2）1.6-二磷酸果糖，静脉点滴，每日一次，疗程1～3周。

（3）辅酶Q10口服。

3.抗心力衰竭治疗

必须及时控制心衰，洋地黄类药物选起效快、排泄快的地高辛或西地兰。

4.心源性休克治疗。

5.抗心律失常治疗

（1）室性心动过速　首选利多卡因，静注，有效后加葡萄糖100～200ml稀释后滴注维持。

（2）Ⅲ房室传导阻滞　首先异丙肾上腺素葡萄糖滴注。出现阿-斯综合征者需安装起搏器。

6.危重患儿可短期应用地塞米松后氢化考的松。

7.免疫调节剂

静脉注射免疫球蛋白、干扰素、胸腺肽。

8.中西医结合治疗。

小儿病毒性心肌炎的预防

加强锻炼，增强体质；进行预防注射，预防感染；注意防寒保暖：少到人群密集的场所，防治交叉感染。