小儿窦性心律失常

小儿窦性心律失常的窦性心律不齐

1.病因

多见于健康小儿，其中3岁以后儿童多见，婴幼儿少见，常在心率慢或睡眠中出现，而当心率增快时或运动、清醒时心律可变整齐。药物如洋地黄、吗啡、β受体阻滞剂可致心律不齐。也可见于有器质性心脏病的患儿。

2.临床表现

小儿症状较成人为轻，常缺乏主诉，个别年长儿可叙述心悸、胸闷、不适。常于听诊或心电图检查时发现，窦性心律不齐可与呼吸的周期有关，吸气时加快，呼气时减慢。窦性心律不齐无临床意义。

3.心电图特点

（1）呼吸性窦性心律不齐窦性P波；心律不齐与呼吸有关，呼气时减慢，吸气时加快，屏气时心律转为规律；同一导联上，P-P间距相差0.12秒以上；

（2）非呼吸性窦性心律不齐表现与呼吸性窦性心律不齐基本相同；心律不齐与呼吸周期无关。

4.治疗

窦性心律不齐不需要治疗，存在原发病的则对症治疗。

小儿窦性心律失常的窦性心律过速

1.概述

小儿窦性心律过速是指窦房结搏动频率增快，是机体正常代偿性反应，也称最常见的小儿心律失常。

2.病因

生理性：如运动、哭闹、情绪紧张或激动等；病理性：各种感染、发热、贫血、缺氧、脱水、休克、各种心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等；药物性：应用拟交感类药物如肾上腺素、莨菪类药物如阿托品及麻黄碱类药物。

3.临床表现

一般无特殊临床表现，婴幼儿心率增快可出现烦躁不安、拒食、面色苍白等；年长儿童心率突然增快可诉心悸等。长期窦性心动过速可使运动耐受性下降，甚至心力衰竭。心脏听诊律齐，心音强弱一致。

4.心电图特点

（1）窦性P波P波在Ⅰ、Ⅱ导联直立，aVR导联倒置。

（2）心率因年龄不同而有差异，安静状态时，超过以下心率考虑窦性心动过速，7天～1岁大于150次/分，1～3岁大于130次/分，3～5岁大于120次/分，5～10岁大于110次/分，10岁以上大于100次/分。

（3）P-R间期1岁以上大于0.1秒，小于1岁大于0.09秒。

5.临床意义

窦性心动过速临床上十分常见，除生理性原因外，首先应区分心源性和非心源性。非心源性因素最常见为发热、肺部感染及缺氧，体温每增高1℃，心率增快15次/分，肺部疾病时心率和呼吸比例发生变化，以呼吸改变较心率改变明显。年长儿童出现持续性窦性心动过速时，应除外甲状腺功能亢进的可能。在除外非心源性因素后，可为各种心脏病的早期或最突出的临床表现，需要认真进行其他有关心脏的检查。

6.治疗

积极治疗原发病，大多数随原发病的好转而心率逐渐减慢；心功能不全引起的窦性心动过速可应用洋地黄制剂；甲状腺功能亢进及慢性病变引起的窦性心动过速可应用β受体阻滞剂，但存在心力衰竭者慎用或与洋地黄制剂合用；对于因感染、恐惧导致窦性心动过速者，可用安定、苯巴比妥及水合氯醛镇静治疗，使紧张、恐惧消失，从而减慢心率。

小儿窦性心律失常的窦性心律过缓

1.概述

小儿窦性心律过缓是指窦房结发出的激动频率低于正常的范围，为常见的小儿心律失常。

2.病因

迷走神经张力过高：多见于正常儿童，主要表现在睡眠、屏气、胃显著扩张时。经常从事运动的年长儿。咽部敏感的小儿用压舌板检查咽部时；病理情况：心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎，脑缺氧和颅内压增高，伤寒及流感等传染性疾病，黏液性水肿、甲状腺功能减低及高血钾，应用β受体阻滞剂、洋地黄、奎尼丁、吗啡等药物；心脏病手术后，特别是心房手术后。

3.临床表现

正常儿童出现窦性心律过缓一般无临床表现，多在体检或其他原因就诊时做心电图或24小时心电图时发现。病理性原因所致窦性心动过缓，心率明显缓慢时，可出现精神差、倦怠，年长儿可诉头晕、胸闷。显著心率减慢时可出现晕厥，甚至抽搐。心脏听诊心率慢，常伴心律不齐，心音可正常。

4.心电图特点

常规心电图（清醒和休息状态）：

（1）窦性P波P波在Ⅰ、Ⅱ导联直立，aVR导联倒置。

（2）心率缓慢<1岁<110次/分，1～3岁<90次/分，3～5岁<80次/分，5～10岁<70次/分，10岁以上<60次/分。

动态心电图（睡眠时）：

心率缓慢：<1岁<80次/分，2～6岁<60次/分，7～11岁<45次/分，12岁以上<40次/分，运动员可<30次/分。

5.临床意义

窦性心动过缓较窦性心动过速临床上少见，分心源性和非心源性。非心源性者一般都存在明显的病因，治疗原发病后均能好转；心源性者则应认真检查除外器质性心脏病，多为功能性，可不予处理，但需要定期随访。

6.治疗

对于正常儿童出现窦性心动过缓可不予治疗，但需要临床随诊观察。有明确病因者，需积极治疗原发病，对于心动过缓伴有症状或心率<40次/分（婴儿<60次/分）者应予治疗。治疗包括药物如异丙肾上腺素、阿托品及山莨菪碱等。严重窦性心动过缓者，如经治疗无效或不能改善者，需安装起搏器，防止发生心功能不全。

小儿窦性心律失常的病态窦房结综合征

1.概述

病态窦房结综合征又称窦房结功能不全，是因为各种原因致窦房结和心房传导系统发生器质性病变，使其起搏频率降低或发生传出阻滞，窦房结失去了心脏起搏主导作用，因而发生各种心律失常，并有心、脑、肾、胃肠供血不足而引发的系列临床症状，当心动过缓并发脑缺氧晕厥或抽搐时又称为阿-斯综合征。心动过缓和异位快速心律如室上性心动过速、心房扑动等[方剂汇www.fane8.com]，可交替出现，此称为快慢综合征。病态窦房结综合征在儿童较成人少见。

2.病因

心肌炎、心包炎、心肌病及各种全身性疾病（如甲亢、尿毒症等）所致心肌损害；心脏手术或心脏有创伤性检查，如大动脉转位患儿行Mustard术后，可在术后数周内发生，也可延迟至10年发生；先天性心脏病可伴窦房结畸形，如单心房偶见先天性窦房结病变；严重的先天性心脏病致血流动力学改变，可使窦房结受压、牵拉或因低氧血症致窦房结功能障碍，但此类先心病手术后窦房结功能可恢复；部分儿童或青少年运动员可因窦房结动脉阻塞而发生猝死；一部分病例病因不明，有的可呈家族性窦房结病变，为常染色体显性遗传。

3.临床表现

本病可发生在各年龄阶段，临床表现多样。若为手术损伤窦房结可以急性起病，但大多数起病缓慢，病程迁延，短者数月到一两年，长者可达10年以上。主要表现为持续性心动过缓，如心率过缓，即可出现心、脑、肾、胃肠供血不足的症状，如头昏、眼花、胸闷、心悸、纳差、记忆力减退等，重者即发生晕厥、发绀、抽搐等阿-斯综合征表现。如无明显心动过缓，安静时可无临床自觉症状，但常运动耐力下降。也可出现比较少见的心动过缓-心动过速交替型：出现快速型异位心律失常如室上性心动过速、心房颤动、室性心动过速等，出现面色苍白、休克、充血性心力衰竭等情况，偶可因发生心室颤动而猝死。

4.心电图特点

（1）体表心电图（包括动态心电图）①持久窦性心动过缓，无其他原因解释。心率<1岁<90次/分，1～6岁<70次/分，7岁以上<50次/分。②窦性心动过缓伴有窦房阻滞、窦性静止或逸搏。③窦性心动过缓与异位心动过速交替出现，又称快慢综合征。④持久缓慢的逸搏心律。⑤P波低平或双峰状，时间增宽，提示有房内传导阻滞。

（2）相关试验阿托品试验、异丙肾上腺素试验及运动试验阳性

（3）心电生理检查应用右心房内起搏或经食管心房起搏测定窦房结功能，方法可靠，如窦房结功能测定：窦房结恢复时间≥1200ms，纠正窦房结恢复时间≥350ms，窦房传导时间≥140ms，提示窦房结功能不良。

5.鉴别诊断

病态窦房结综合征需与迷走神经功能亢进引起的窦性心动过缓区别，后者一般情况正常，阿托品试验和运动试验阴性。

6.治疗

有明确病因者，需积极治疗原发病，促使窦房结功能恢复；对于手术引起病态窦房结综合征者，应积极改进手术方法，避免损伤窦房结及其周围组织，同时加强术后处理，防止病窦的发生。对于不同的临床症状，也可以考虑酌情应用一些抗心律失常药物，如阿托品、异丙肾上腺素、洋地黄及中药附子等。对于严重窦性心动过缓或反复出现快慢综合征，临床表现严重或反复发生阿-斯综合征者，需尽早安装人工起搏器，提高生活质量。

7.预后

预后与病因及病变严重程度密切相关，因病毒性心肌炎所致病窦者，若治疗积极及时，部分可获痊愈。对长期不愈且窦房结病变不严重者，早期可无症状，但随年龄增长和运动量增加，将发生心功能不全。病变严重者可发生心脏停搏或猝死。近年，小儿起搏器安置可明显改善小儿病窦的预后。

小儿窦性心律失常的窦性停搏

1.概述

窦房结由于某种原因不能发生激动时称为窦性停搏，又称窦性静止。临床上儿童较少见。

2.病因

迷走神经反射增强：吞咽、咽部刺激、颈动脉窦压迫和气管插管可诱发窦性停搏；药物如快速静脉注射三磷酸腺苷、服用洋地黄等可引起一过性窦性停搏；可因窦房结病变致暂时性或永久性窦性停搏。

3.临床表现

窦性停搏不伴逸搏时可发生晕厥或阿-斯综合征、缺脉、听诊无心音。多伴有交接性逸搏，无症状或有头晕现象，听诊心律不齐或心率慢。

4.心电图特点

（1）P波及后继QRS波消失。

（2）P-P间期可逐渐延长，然后停搏，长P-P间期为短P-P间期的3倍以上，但无倍数关系。

（3）无窦性心律后，可出现交接性逸搏。

5.鉴别诊断

需要与二度窦房传导阻滞鉴别，后者长间歇的P-P间期为短P-P间期的2倍或3倍的关系，而窦性停搏的长P-P间期为短P-P间期的3倍以上，但无倍数关系。

6.治疗

如窦性停搏为迷走神经张力增高或某些外部因素引起，一般不需特殊治疗。若停搏频繁，可用阿托品、异丙肾上腺素等提升心率。药物治疗无效或窦房结器质性病变者需安装人工起搏器。

小儿窦性心律失常的游走性房性心律

1.概述

游走性房性心律是指起搏点在窦房结与房室结之间移动所致，是儿科临床少见的一种良性心律失常。

2.病因

多见于窦房结受到抑制时，呼吸周期引起迷走神经张力发生变化所致。当迷走神经兴奋性增高时，起搏点可移至窦房结的尾部，然后移至房室连接区，随着迷走神经兴奋性的降低（如吸气时），起搏点又移回到窦房结。除呼吸周期外，各种拟迷走神经药物、异位性期前收缩、窦房传导阻滞也可引起游走心律。

3.临床表现及意义

一般无临床表现，主要在体检或其他原因做心电图检查时发现。部分病人有迷走神经张力增高的表现，如叹气、心率慢、轻度胸闷等症状。

游走性房性心律见于正常儿童，此与迷走神经张力增高有关，但也见于某些心肌炎等器质性心脏病患者。24小时动态心电图显示：游走性房性心律可见于25%的健康新生儿、34%的10～13岁儿童及26%的14～16岁儿童，其中大部分发生在睡眠状态中，仅2%发生在运动时。

4.心电图特点

（1）心律不齐伴P波形态多样性。

（2）P-P间期不等，P-P间期为短P-R间期大于0.10秒。

（3）常见于心律缓慢。

5.治疗

正常儿童发生游走性房性心律不需治疗，对于迷走神经张力增高的儿童可给予阿托品和谷维素等治疗。如果因明显器质性心脏病所致者，则以治疗原发病为主。