小儿肥厚型心肌病

肥厚型心肌病(HCM)是一种遗传性疾病,其特征为心室肥厚,心腔无扩大,HCM又称特发性主动脉瓣下狭窄(ISS)和不对称性室间隔肥厚(ASH),临床表现多样化,是较大儿童及青少年猝死原因之一,小儿肥厚型心肌病包括一组不同病因的疾病,其特征是具有异常的不能解释的心室肥厚而心腔不扩大,以左心受累为主,右室心肌亦可受累,心室肥厚不对称、不均匀,心室腔变小,以左室血液充盈受阻,左室舒张期顺应性下降为基本病态,组织学上呈现心肌纤维排列紊乱的一组心肌疾病。

概述

小儿肥厚心肌病的病因

1.遗传因素

发性肥厚心肌病可呈家族性发病,也可有散发性发病。根据流行病学调查结果,散发者占2/3,有家族史者占1/3,家族性发病的患者中有50%的HCM病因不明确,50%的家族发现基因突变,遗传方式以常染色显性遗传最为常见约占76%。

2.钙调节紊乱

肥厚心肌患者有钙调节紊乱尤其是心肌细胞内钙浓度升高与心室舒张功能有关。

小儿肥厚心肌病的临床表现

儿童HCM多无明显症状,常因心脏杂音家族中有HCM患者首次就诊,临床表现具有多变性,并因发病年龄不同,1岁以下婴儿较1岁以上儿童严重,60%婴儿HCM有左、右室流出道梗阻,常发生心力衰竭,多于1岁之内死亡,1岁以上儿童通常症状只有少数发生左室流出道梗阻,但较婴儿发生猝死。

婴儿常见症状呼吸困难心动过速,喂养困难,较重者发生心力衰竭,伴随青紫,心脏扩大,有心脏杂音心律失常,少数儿童呼吸加快,乏力,心悸,心绞痛头晕,晕厥前兆及晕厥,并可于活动发生猝死,即便无明显症状也有发生猝死的危险心力衰竭罕见,体征有脉搏短促,心尖搏动呈抬举样或双重性搏动,第1心音正常,第2心音多数正常,少数因左室流出道梗阻,出现反常分裂,胸骨左缘下端及心尖部有3/6级收缩期喷射性杂音,于运动后即时加强,蹲坐位减弱。

小儿肥厚心肌病的检查

1.一般血液检查

主要是筛查可引起心肌肥厚的代谢性疾病,如检查空腹血糖血中肉碱乳酸盐,丙酮酸,氨基浓度等;检查尿中氨基酸,有机酸成分及其含量

2.心内膜心肌活检

考虑手术治疗时应做心导管检查和心血管造影,测定血流动力参数压力阶差,心室肥厚部位程度,心腔变形,流出道狭窄及瓣膜反流等情况,少数婴儿HCM需做心肌活检,以除外Pompe病(Ⅱ型糖原贮积病),而且安全肥厚心肌纤维排列紊乱心肌细胞异常巨大,核周常有“光环”围绕,线粒体增生变性,组织化学测定有严重糖原堆积,免疫化学测定显示肥厚心肌儿茶酚胺含量增高,具有诊断意义

3.遗传学检查

进行家族史调查,并明确基因突变,并协助判断预后及指导治疗

4.心电图检查

可显示左室肥厚,ST段下降,T波倒置,左房肥大,异常Q波,QT间期延长,少数出现预激综合征或其他室内传导阻滞图形婴儿患者常有右室肥厚,可能反映右室流出道梗阻,动态心电图监测可见室性期前收缩,室性及室上性心动过速,窦性心动过缓及房室传导阻滞,少数患儿心电图正常,但大多数患儿心电图明显异常

(1)左心室肥大

(2)异常Q波病理性Q波的形成,深、窄而持久不变,多见于Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,aVF,aVL或V4、V5导联。一方面肥厚间隔除极的初始向量向前上方运行有关,另一方面心肌纤维化、变性及排列紊乱致电动力下降或消失有关,造成左胸导联出现异常Q波。

(3)ST-T改变可见以V3、V4为中心的巨大T波倒置,IHSS患儿胸导联多数无深的倒置T波,甚至浅的倒置T波也很少见

(4)心律失常常见的有预激综合征完全性房室传导阻滞,束支传导阻滞和快速室性心律失常等,亦可见窦房结病变,室上性心动过速等。

5.超声心动

超声心动图检查对诊断HCM有重要意义,是HCM的确诊手段正常幼儿间隔厚度≤4mm,学龄前儿童≤5mm,年长儿≤7mm,左室后壁与室间隔厚度相等,多普勒超声心动图检查可监测到下列改变:

(1)室间隔厚度间隔对称肥厚活动度差,心腔变小,左室收缩期内径缩小,室间隔与左室后壁厚度之比(IVS/LVPW)为1.3~1.5,心室壁增厚可侵犯不同部位:前间隔占10%~15%,前间隔和后间隔占20%~35%,单纯间隔后部,心尖部或前侧壁约占20%,前侧壁及室间隔占50%。

(2)左室流出道梗阻及压力阶差左室流出道狭窄,主动脉和左心室流出道压力阶差可达9.3kPa以上。

(3)SAM现象二尖瓣前叶收缩期前向移动(SAM)现象,与肥厚的室间隔相接触,SAM现象始于收缩期前1/3末,在收缩期中1/3时与室间隔接触,形成左室流出道狭窄,舒张期二尖瓣前叶与室间隔距离正常者小,SAM现象能与心肌缺血或心肌梗死、微小血管病变、心肌氧供需失衡、室壁活动障碍心肌大片变性纤维化有关。

(4)主动脉瓣变化主动脉瓣收缩期扑动[方剂汇www.fane8.com],在收缩期提前关闭,呈半闭锁状态,等容舒张期时间延长,部分患儿可有主动脉瓣反流。

(5)心功能改变左心室射血分数下降;心室舒张功能障碍,可见心室舒张早期血流E峰加速时间延长,舒张早期E峰减低,E峰减速度DEF显著减低,舒张晚期A峰代偿性增高。

6.心导管

超声心动图检查诊断HCM已可取代心导管检查。考虑手术治疗时应做心导管检查和心血管造影,测定血流动力参数压力阶差、心室肥厚部位程度、心腔变形、流出道狭窄及瓣膜反流等情况。少数婴儿HCM需做心肌活检,以除外Pompe病(Ⅱ型糖原贮积病),但后者骨骼肌活检可确定,而且安全。左室腔与左室流出道收缩期压差>2.67kPa(20mmHg),左室舒张末压增高,左心室造影示心腔缩小变形,主动脉瓣下呈“S”形狭窄,心室壁增厚,室间隔规则增厚突入心腔,左房也可同时显影,心尖部HCM左心室造影可显示“黑桃样”改变,右室肥厚型HCM需行右室造影

7.胸部X线检查

X线检查无特异性,肺血流正常或轻度肺淤血心脏大小正常或轻度左室增大,婴儿患者心脏扩大,并有肺纹理增多,肺淤血现象

8.磁共振成像

提供详细形态资料,可检测整体收缩正常的HCM患者区域性的左室不同运动,对于分析由左室充盈指标产生的模糊结果更有价值

9.放射性核素检查

可见左室舒张功能指标包括左室舒张末容量,峰值射血率,峰值充盈率,高峰充盈时间及舒张末期前1/3的充盈分数异常

小儿肥厚心肌病的诊断

根据病史家族史、临床表现及超声心动图检查,一般可以确诊。

1.梗阻型HCM

诊断HCM必须首先排除其他原因引起的心肌肥厚,如先心病血压内分泌代谢病等,若存在胸痛,晕厥,心悸等症状心脏检查发现心前区中晚期喷射性杂音,且杂音强度体位,屏气,握拳等动作的改变而改变,心电图显示左心室肥厚、ST-T改变和异常Q波时,要考虑梗阻型HCM的诊断。若符合下列条件:心导管示左室流出道收缩期压差>2.67kPa(20mmHg),或虽心血管造影示左室流出道狭窄;超声心动图示SAM现象,室间隔厚度/左心室后壁厚度之比为1.3~1.5,可确诊梗阻型HCM。

2.非梗阻型HCM

临床虽有心悸,乏力头晕症状,但心脏检查无杂音超声心动图示间隔和左室后壁增厚,无左室内径扩大,心排出量基本正常,无SAM现象,心电图有ST-T改变及异常Q波时,要考虑非梗阻型HCM的诊断,若心导管检查示左室流出道与左室间无压差,左心室造影示左室壁增厚,但无左室流出道狭窄及左室容量增加,无心排出量下降,可确诊非梗阻型HCM。

3.合并舒张功能障碍型HCM

目前小儿尚无舒张功能不全的诊断标准,但若出现下列情况,要考虑舒张功能不全的诊断:有HCM病史和左心功能不全的表现,而查体无心脏扩大;X线检查示肺淤血而心影正常或稍大;超声心动图示心室舒张末期内径不扩大,室壁厚度正常或增厚,内径缩短率>25%,而快速充盈期与心房收缩期二尖瓣血流速度之比(E/A比值)≤1,二尖瓣前叶舒张中期关闭速度(EF斜率)下降,组织多普勒提示舒张功能下降;放射性核素检查左室舒张功能指标异常;心导管检查示肺毛细血管楔嵌压>2.4kPa(18mmHg),而无左室舒张末期容量升高;有创或无创检查左心室射血分数正常者。

小儿肥厚心肌病的并发症

肥厚心肌病的常见并发症心力衰竭心律失常,易发生猝死。

小儿肥厚心肌病的治疗

1.药物治疗

应限制患儿参加紧张剧烈活动,避免运动发生猝死。地黄、异丙肾上腺素、多巴胺等正性肌力药及强效利尿药应避免应用。正性肌力药可增加左室压力阶差,使临床症状加重,并可引发室性心律失常强效利尿药减轻心室前负荷,致左室流出道梗阻加重。该病收缩功能正常,因舒张功能障碍引起肺淤血,用利尿药应谨慎。有症状的采用β阻滞药或钙阻滞药治疗。对无症状患者是否应用尚有不同意见,但有明确的猝死家族史或严重心室肥厚患者则需用药。

(1)β阻滞药具有交感神经作用,可减慢心率,降低左室收缩力和室壁应力,改善舒张功能。约1/3患儿症状完全缓解,但对肥厚程度和进展以及室性心律失常均无效用也不能消除猝死的危险根据症状心律调节用药剂量。

(2)钙阻滞药对β阻滞药无效者,换用钙阻滞药,可获效益依据症状调节剂量。

(3)胺碘酮严重室性心律失常选用胺碘酮治疗长期用药可改善舒张功能,提高运动耐力存活率

2.解除梗阻

对于药物治疗无效的左室流出道梗阻患儿,以往采用外科手术治疗,做左室部分心肌切除术或二尖瓣置换术。近年研究了两种可代替外科手术、减轻左室流出道梗阻的有效方法

(1)双腔全自动起搏器(DDD)DDD治疗可减轻严重左室流出道梗阻和二尖瓣关闭不全患者耐药症状得到改善,并提高了运动耐力。在右室安装DDD,引起室间隔向相反方向运动,使收缩期左室流出道增宽,因此收缩期左室流出道血流速度减慢,二尖瓣前叶向前运动降低,从而进一步减轻左室流出道梗阻和二尖瓣关闭不全然而这些DDD起搏的即时作用并不能完全阐明DDD起搏引起的血流动力学改变。

(2)经皮室间隔消融术(PPTSMA)又称化学间隔消融术。通过心导管冠状动脉前降支的穿隔支注射乙醇,造成近端室间隔梗死、变薄从而减轻左室流出道梗阻。较外科手术简便、安全,已用于治疗左室流出道梗阻HCM的抗药患者术后近期结果提示部分患者症状好转,心功能改善,左室压力阶差下降。PPTSMA可引起快速心律失常,远期是否影响左心功能,仍需观察。

小儿肥厚心肌病的预后

小儿HCM临床表现多样化,预后不一。婴儿患者多于1岁内死亡,心力衰竭主要死亡原因。一般认为估计病死率约为1%或更低。猝死常发生年龄15~35岁,少年年轻成人HCM患者。猝死前大多无症状或仅有轻微症状,多于运动发生

小儿肥厚心肌病的预防

由于病因不明,预防困难超声心动检出性病例后进行遗传资料可作研究。重视做好遗传学咨询工作,有该病的家族史者应注意定期到医院检查。如出现气促乏力、心前区疼痛、晕厥,宜尽早到医院就诊。对确诊为肥厚心肌病的患者,应避免劳累、激动、突然用力。凡增强心肌收缩力的药物地黄类、受体兴奋药如异丙肾上腺素等,以及减轻心脏负荷的药物硝酸甘油等使左心室流出道梗阻加重,尽量不用。如有二尖瓣关闭不全,应预防发生感染性内膜炎。

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