小儿肺栓塞

小儿肺栓塞的病因

儿童PE的栓子来源与成人不同，由于儿童的下肢深静脉血栓形成（DVT）和盆腔血栓较少见，故来自这些部位的栓子脱落引起的PE并非常见原因。小儿的栓子来源较为分散，与成人相比，因先天性或医源性因素引起者更为常见，青紫型先天性心脏病（尤其合并感染性心内膜炎时）心脏瓣膜上赘生物是栓子的主要来源，若发生于三尖瓣，可致反复PE；先天性血液病：如镰状细胞性贫血、真性红细胞增多症等，由于血液黏滞度增加，血流缓慢，微循环障碍，变形或增多的红细胞经过肺小动脉时发生机械性梗阻导致PE；肾病综合征是引起PE的另一常见原因；医源性因素（如留置静脉导管、胃肠外营养）引起者更为常见。肺栓塞90%起源于下肢静脉（股静脉及盆腔静脉）的血栓；还可见于长期卧床、营养不良、腹泻脱水的患儿；脂肪性栓塞多见于骨折后。

小儿肺栓塞的临床表现

1.症状

小儿PE的临床表现与成人相似，症状和体征缺乏特异性，且变化颇大，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。有呼吸困难及气促，尤以活动后明显，胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛；晕厥可为肺栓塞的惟一或首发症状，烦躁不安、惊恐或濒死感；常为小量咯血，大咯血较少见，咳嗽，心悸；大块或广泛肺栓塞可引起急性肺心病。临床上表现“肺梗塞三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%。

2.体征

有呼吸急促、心动过速、血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，发绀、发热，多为低热，少数患者可有中度以上的发热；颈静脉充盈或搏动、肺部可闻及哮鸣音和/或湿啰音，偶可闻及血管杂音，可有胸腔积液的相应体征。肺动脉瓣第二音亢进或分裂，P>A，三尖瓣区收缩期杂音。

小儿肺栓塞的检查

1.非特异性检查

包括血常规及酶谱、胸片、动脉血气分析、心电图、肺功能、超声心动图等均有一定的提示意义，但不能作为确诊依据。

肺部X线检查多有异常发现，如区域性肺血管纹理变细，稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或肺膨胀不全等。血气常表现为低氧血症和低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差（PA-αO）升高，部分患者可正常。约30%出现异常，常见V～V的T波改变和ST段异常，右束支传导阻滞，电轴右偏，顺钟向转位等。但其改变无特异性，X线和心电图早期改变往往不明显，易漏诊。

2.血浆D-二聚体（D-dimer）

该检查已成为临床诊断PE的重要的初步筛选试验。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标志物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。

3.核素肺通气/灌注扫描

是PE的重要诊断方法，典型征象可作为确诊依据，放射性核素的分布与肺血流成比例，表现为肺叶、肺段或多发亚肺段放射性分布稀疏或缺损，而通气显像正常或接近正常。

4.螺旋CT和电子束CT造影

由于其无创性引起重视，能够发现段以上肺动脉内的栓子[方剂汇www.fane8.com]，为确诊检查之一。

5.磁共振成像（MRI）

对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，患者更易接受。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能成为将来确定溶栓方案的依据。

6.肺动脉造影

仍为诊断PE的“金标准”，敏感性为98%，特异性为95%～98%。但因其有创性，故不作为一线检查方法。

小儿肺栓塞的诊断

对具备前述PE危险因素的患儿应高度警惕，当突然发生呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、休克、晕厥、发作性或进行性充血性心力衰竭时要高度怀疑肺栓塞。结合胸片、心电图、动脉血气等检查可初步疑诊或排除其他疾病。尽快快速检测D-二聚体（ELISA法），如小于500μg/L，可基本排除急性PE；如大于或等于500μg/L，可先行超声心动图检查，如无明显异常，继续行核素肺通气/灌注扫描或CT动脉造影确诊。上述方法不能确诊者，仍应行肺动脉造影检查。临床上怀疑大面积栓塞的患者，由于存在休克或低血压，病情危重，可首先行超声心动图检查，如为急性大面积PE，可显示急性肺动脉高压及右心室超负荷的征象，如高度怀疑，可根据超声结果先行治疗，待患者病情稳定后，再做其他检查，如核素灌注通气和CT动脉造影以明确诊断。

小儿肺栓塞的鉴别诊断

应与大叶肺炎、吸入性肺炎、肺不张、气胸、胸膜炎、哮喘、夹层主动脉瘤及心肌梗死、心包填塞、限制型心肌病、缩窄性心包炎及右心衰竭等相鉴别。肺栓塞如继发细菌感染，可形成肺脓肿。

小儿肺栓塞的治疗

1.内科治疗

（1）一般处理对高度疑诊或确诊PE的患儿，应进行严密监护，对大面积PE可收入ICU病房；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有明显烦躁的患儿适当镇静；胸痛者可给止痛剂；对于发热、咳嗽症状可给予相应的对症治疗。

（2）呼吸和循环支持治疗有10%的急性PE病例在疾病出现的1小时内死亡，因此在抗凝和溶栓治疗之前，快速稳定血流动力学、维持恰当的氧疗和通气是非常必要的，任何怀疑PE的患儿都有实施心肺复苏措施的可能。但应避免作气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。

（3）溶栓治疗适用于新鲜血栓或5天内的肺血栓栓塞，适用于大面积PE患者、有休克和低血压的患者。常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。

（4）抗凝治疗为PE和DVT的基本治疗方法，可有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素，安全性高，临床用药时可不用实验室常规监测凝血功能。

2.外科治疗

（1）外科血栓切除术适用于以下3类患者：①急性大面积PE患者。②有溶栓禁忌证者。③经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。

（2）静脉滤器的适用用于预防PE，适用于有下肢静脉血栓者，防止栓子脱落入肺，儿童应用经验不多，Cahn等对放置下腔静脉滤器的儿童长期随访显示，其预防PE的有效性及安全性较好，与成人相似。

小儿肺栓塞的预后

患儿一旦诊断明确后即积极正规治疗，以防复发。极大或广泛的肺栓塞病例，采用外科栓塞切除手术，但外科手术死亡率仍高。此外，急性呼吸衰竭及心力衰竭等，亦常是造成患儿死亡的原因。