小儿干燥综合征

小儿干燥综合征的病因

1.遗传因素

（1）组织相容性抗原近年来通过免疫遗传研究测定，某些主要组织相容性复合体基因的频率在干燥综合征患者中增高。人的主要组织相容性复合体（MHC）也称人类白细胞抗原（HLA），与干燥综合征相关的为HLA-DR3、HLA-B8。这种相关性可因种族的不同而不同。我国干燥综合征与HLA-DR8相关。男性患者则与DRW52相关。研究发现HLA基因与干燥综合征自身抗体的产生和临床表现也有相关性，如具有HLA-DR3、DQ1/DQ2的干燥综合征都具有高滴度的抗SSA、SSB抗体，临床症状较重，且都有血管炎的表现。这些均说明某些Ⅱ类HLA基因可能为干燥综合征易感性遗传标志，它们在干燥综合征的发病、临床表现与疾病持续中都起了重要作用。然而在非干燥综合征的健康人群中有相当一部分人也具有HLA-DR3或DR8。因此，遗传的基础仅是干燥综合征病因之一，尚需同时有其他因素参与方能造成干燥综合征的发病。

（2）家族史干燥综合征患者中有姐妹、母女同时患病者，这也提示了本病的病因中有遗传因素。

2.病毒感染

（1）Epstein-Barr（EB）病毒它是一种常见的感染人的疱疹病毒。有激活B细胞高度增殖的性能，表现为高球蛋白血症，可转变成B淋巴细胞肿瘤。在干燥综合征的患者的泪腺、唾液腺、肾小管上皮细胞内有EB病毒的早期抗原（EA）和DNA，说明在干燥综合征患者体内EB病毒处于活跃复制状态，它不断激活B细胞增殖、分化，使疾病缠绵延续；但有学者从正常人的唾液腺活检标本中也测到EB病毒的DNA，因此认为以EB病毒作为本病病因是值得怀疑的。

（2）逆转录病毒属于逆转录病毒的人免疫缺陷病毒（HIV）感染者可出现口干、腮腺肿大等干燥综合征样症状，且30%的干燥综合征患者血清中测到了对HIV成分P24gag蛋白的抗体；在HTLV-1（人T淋巴细胞白血病病毒，为另一种逆转录病毒）感染者亦出现干燥综合征样症状，因此有人认为HIV感染可能是干燥综合征的病因。然而HIV患者虽有口、眼干燥，但血清中不具有抗SSA、SSB抗体，它们与HLA-DR3无关。另外，部分SLE患者血清中也出现抗P24抗体，故不能说明HIV或HTLV-1是干燥综合征的直接病因。

（3）丙型肝炎病毒尚有争议。

3.性激素

干燥综合征患者体内雌激素水平升高，且干燥综合征患者大多数为女性，推测与雌激素升高相关。

4.与自身免疫有关

干燥综合征患者体内有高阳性率和高滴度的抗SSA和抗SSB抗体。

小儿干燥综合征的临床表现

1.口干

由于唾液减少所致。儿童患者虽有唾液量减少，却无自觉症状。严重者常频频饮水，进固体食物时必须用水送下。部分患者牙齿逐渐发黑，呈粉末状或小片脱落，只留残根称为猖獗龋，是口干燥症的特点之一。舌面干，有皲裂。舌乳头萎缩，使舌面光滑。舌痛，可出现溃疡。腮腺或颌下腺可反复、双侧交替肿大，尤以腮腺肿大为多见，此种表现儿童较成人多见。

2.眼干

由于泪腺分泌减少所致眼部干涩、“沙砾感”、烧灼感。严重者哭时无泪。严重的眼干可导致丝状角膜炎，引起严重的异物感、眼红、怕光及视力下降甚至失明。

其他部位外分泌腺如鼻、咽、喉、气管和支气管黏膜的腺体也可累及，导致鼻腔干燥、鼻出血、声音嘶哑。下呼吸道受累发生慢性支气管炎及间质性肺炎。消化道可见食管运动功能障碍，胃酸分泌减少及萎缩性胃炎。部分患者抗胃壁细胞抗体阳性。部分患者有肝脾肿大。转氨酶增高。部分病例病理改变为慢性活动性肝炎。患者可有肾小管功能缺陷。严重者出现远端肾小管酸中毒和低钾性麻痹，此外，还可发生肾性糖尿病、尿崩症、肾病、肾小球肾炎等。

3.皮肤黏膜

可出现紫癜样皮疹、结节性红斑。外阴分泌腺常受累，外阴皮肤与阴道干燥及萎缩。

一些患者血清中存在抗甲状腺抗体，临床上可并发桥本甲状腺炎。也可伴有血管炎出现雷诺现象及皮肤溃疡。还可出现外周神经受累表现为下肢麻痛，感觉障碍。中枢神经受累可表现为癫痫样发作或精神异常等。患者还可并发单克隆B细胞淋巴瘤。

4.关节肌肉

部分患者有关节痛，但仅有少数病例出现关节炎，部分病例可有肌炎表现。

小儿干燥综合征的检查

1.血常规

半数患者可出现轻度正细胞性正色素性贫血，个别患者可出现轻度白细胞计数减少。

2.生化学检查

半数患者可出现血浆白蛋白降低，球蛋白增高。球蛋白升高为多株峰型，主要在γ球蛋白部分，亦可有β球蛋白增高。球蛋白可高达40～60dl，合并多发性肌炎及系统性硬化症者更为明显。

3.免疫学检查

IgM、IgA和分泌型IgA升高，个别患者可发现有巨球蛋白和冷凝集素。由于血液中存有IgG及其复合物，故有时血液黏稠度增加。部分患者抗SSA抗体和（或）抗SSB抗体阳性。半数以上患者类风湿因子阳性。部分患者抗甲状腺和抗平滑肌抗体阳性。凡是抗甲状腺抗体阳性的患者，都有抗胃壁细胞抗体阳性。约半数患者体内存在着抗唾液腺管抗体。部分患者狼疮细胞阳性。近年来又发现有对淋巴样细胞渗出液可溶性核酸抗原的沉淀抗体。结核菌素及二硝基氯苯皮肤试验、淋巴细胞转化试验，均提示细胞免疫机能低下。

4.玫瑰红或荧光素染色试验

1%玫瑰红或2%荧光素行角膜结膜染色，以角膜染色点少于10个点为正常。

5.滤纸试验

是检查泪液分泌减少最简单的一种方法。取35mm×5mm滤纸一张。在其一端5mm处折成直角，将该端置于眼睑结膜囊内，5分钟后测定滤纸湿浸至折叠处的长度，正常人在15mm以上。

6.唾液流量测定

先在腮腺管开口处放一个小杯，再向舌边滴柠檬液数滴，5分钟后收集左右腮腺分泌液，少于0.5ml者为阳性；再咀嚼石蜡4g[方剂汇www.fane8.com]，并测定10分钟所分泌的唾液量，正常值为10～20ml，本病患者则减少。

7.X线检查

（1）腮腺造影自腮腺导管注入40%碘化油2～3ml，可显示出主导管不规则扩张和狭窄，边缘不整齐，分支导管亦有不同程度的扩张，3～4级小腺管数目明显减少或消失。严重者显示腮腺体实质破坏，碘油潴留，腺泡呈点状、小球状或棉团样扩张。

（2）胸部摄片或CT检查肺部改变多种多样，有广泛网状、结节状或斑片状浸润病灶，以肺底部为著，肺门淋巴结肿大，有时可合并肺炎、胸膜炎或肺不张等。

（3）骨骼摄片四肢小关节改变为骨质疏松。

8.腮腺ECT检查

用放射性核素锝静脉注射后行腮腺正位扫描，观察其形态、大小。由于唾液能浓集锝，因而可同时收集唾液标本，测定其放射性计数，以反映唾液腺的功能。本病唾液腺功能低下。

小儿干燥综合征的诊断

本症缺乏特异性的临床表现及实验室项目来做诊断。国际上有多种诊断标准，但是否适用于儿童，尚待进一步确定。口干燥症和干燥性角膜炎代表本病最主要受累的外分泌腺体，即唾液腺和泪腺的病变，因此，它们是本病诊断的客观依据。以下三个基本点是本病的诊断依据：

1.口干燥症的诊断标准

（1）唾液流率唾液流率的正常值平均≥0.6ml/分钟。

（2）腮腺造影在腮腺有病变时导管及小腺体有破坏现象。

（3）唇黏膜活检其腺体组织中可见淋巴细胞浸润；50个淋巴细胞团聚成堆者称为灶；≥1个灶性淋巴细胞浸润为异常。

（4）核素造影唾液腺功能低下时其摄取及排泌均低于正常。

凡上述4项试验中有两项异常者可诊断为口干燥症。

2.干燥性角结膜炎的诊断标准

（1）滤纸试验5分钟时滤纸润湿长度≥15mm为正常；≤10mm为异常。

（2）泪膜破裂时间短于10秒者为异常。

（3）角膜染色在裂隙灯下，角膜染色点超过10个为异常。

（4）结膜活检细胞浸润者为异常。在裂隙灯下，角膜染色点超结膜组织中出现灶性淋巴细胞浸润者为异常。凡具有上述4项试验中2项异常者即可诊断为干燥性角结膜炎。

3.ANA、抗SS-A抗体阳性、抗SS-B抗体和RF阳性。

小儿干燥综合征的治疗

本病目前主要是替代或局部治疗和全身治疗。局部治疗主要针对干燥症状的治疗。口干可适当饮水，注意口腔卫生，每天刷牙2次。有龋齿者要及时修补。眼干可用人工眼泪。

全身治疗主要用于有内脏损害如肾脏、神经系统受累以及血管炎者，可用糖皮质激素。必要时可联合应用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤及环磷酰胺等。有关节症状者可服非甾体抗炎药，如双氯芬酸等。

1.对症治疗

（1）干燥性角膜炎的治疗用0.5%羧甲纤维素（人工泪液artificialtears）滴眼可使50%干燥综合征患者眼干症状缓解，防止眼部并发症。对尚有部分泪腺功能患者可用电凝固法闭塞鼻泪管，使泪液积聚，缓解干眼症状。除有特殊指征，避免局部使用皮质类固醇药物，以免使角膜变薄，发生穿孔。利尿剂、某些抗高血压药及抗抑郁药对泪腺及唾液腺有抑制作用，应慎用。

（2）口腔干燥的治疗经常用液体湿润口腔是缓解口干症状的简便办法，咀嚼口香糖或无糖糖果有刺激涎腺分泌作用，可以试用。由于唾液分泌减少，易发生龋齿及其他口腔感染如化脓性腮腺炎等。

（3）其他部位干燥症状的治疗皮肤干燥一般不需要处理。鼻腔干燥可用生理盐水滴鼻，忌用油性润滑剂，以免吸入引起类脂性肺炎。

2.免疫治疗

对严重血管炎，肺、肾疾患，高黏滞综合征及其他较严重全身病变可用皮质激素及免疫抑制剂治疗。泼尼松可抑制腮腺肿胀，改善肺疾患限制成分；环磷酰胺能减轻腺体处淋巴细胞浸润及改善外分泌功能。常用泼尼松，症状缓解后递减剂量，并尽可能早地撤除激素。如需要维持治疗，以隔天用药为妥。免疫抑制剂常用环磷酰胺、硫唑嘌呤。治疗期间应观察白细胞变化情况，白细胞低于4×10/L停药观察。烷化剂治疗有诱发淋巴瘤危险，故仅在使用皮质激素不能缓解的病例才使用免疫抑制剂治疗。转移因子及胸腺素等对干燥综合征的治疗尚在试用阶段。

3.中医中药治疗

可采用“生津养血，润燥解毒，化瘀通络”的治疗方法，从治肾入手，调节免疫机制，调整免疫反应，改善慢性炎症反应，促进外分泌腺体分泌，恢复外分泌腺体功能，从而使口眼干燥等各种症状和体征得以改善或消失。

4.继发性干燥综合征的治疗

除给予上述治疗外需同时治疗合并的结缔组织病。在合并结缔组织病缓解时干燥综合征症状亦有某种程度减轻。当干燥综合征患者的良性淋巴组织增生转变成恶性淋巴瘤时应按淋巴瘤治疗。

小儿干燥综合征的预后

本病是预后较好的自身免疫性疾病。有内脏损害者，经恰当治疗后大多可以得到缓解，死亡者少。