小儿混合性结缔组织病

小儿混合性结缔组织病的病因

本病的病因及发病机制尚不清楚。可能与以下因素有关：

1.遗传因素

MCTD与HLA的相关性研究的结果不一。24名日本MCTD病人的HLA-B7和HLA-Dw1出现频率增高。Black报道HLA-A1、B8和DR在MCTD中频率较高，但差异不显著。Lawrence发现19名MCTD白种人中HLA-DR4频率较高（63%），而HLA-DR5频率明显降低。还有研究HLA与抗RNP抗体的产生有关者。我国汉族MCTD患者中未发现与HLA-A，HLA-B抗原相关。

2.免疫损伤

患者血清中高滴度的自身抗体以及自身抗体和补体在受累器官的沉积提示本病的发生与免疫损伤密切相关。近来研究发现除抗RNP抗体存在以外，病人常有总T淋巴细胞减少，T细胞亚群改变，某些细胞因子如IL-1、IL-2产生异常等。

小儿混合性结缔组织病的临床表现

MCTD具有其他风湿病相似的多系统受累的症状。

1.皮肤损害　

80%伴有皮肤损害，表现为手和手指肿胀，皮肤绷紧、变厚，呈腊肠样改变；40%可有狼疮样皮疹及蝶形红斑，狼疮带实验阳性。此外，可有弥漫性血管炎改变及皮肤局限性色素减退或沉着，85%以上的病人伴有雷诺现象。

2.关节炎和肌炎　

75%患者有类似JRA的多发性关节炎，　X线检查25%～60%有侵袭性病变，但多数不留后遗症。MCTD的近端肌肉常有压痛和肌无力，磷酸肌酸激酶和血清天冬氨酸转氨酶明显增高，肌电图呈典型多发性肌炎改变；肌肉活检示肌纤维变性，血管周围和间质有浆细胞和淋巴细胞浸润。

3.心、肺、肾、神经及食管病变

儿童心脏受累较成人常见，可有心肌炎、心律不齐，少数可见二尖瓣脱垂。肺动脉高压常见，且难治疗。肺部病变常见于晚期，最终可导致肺间质纤维化和肺功能损害。表现为活动后呼吸困难和肺动脉高压，也有胸痛和肺底啰音者。肾脏病变较SLE相对少见，但目前报道仍有20%以上的病人出现肾炎，甚至死于肾功能衰竭。约有10%出现神经系统异常，尤以三叉神经痛常见，其他如器质性精神病、血管性头痛、非化脓性脑膜炎、癫痫及外周神经病。通过连续性食管摄影研究发现，本病常有食管运动降低，食管远端2/3处的蠕动降低和食管两端括约肌功能低下是本病的特征性改变。

4.其他表现　

约1/3的患者有发热、淋巴结肿大、肝脾肿大等。常有中度贫血，但溶血性贫血少见。2%的病人伴有干燥综合征或慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

小儿混合性结缔组织病的检查

1.外周血象　

常有中度贫血，血白细胞　<4×10/L[方剂汇www.fane8.com]，偶见血小板减少。血沉增高。

2.X线检查　

30%的患者胸片示不规则小片状阴影，为肺部增殖性血管病变所致。25%～60%的病例关节有侵袭性病变。

3.自身抗体检测

（1）抗核抗体（ANA） 免疫荧光检测显示强阳性斑点型ANA。

（2）抗RNP抗体 几乎100%的患者抗RNP抗体阳性（血凝法1∶1　000），抗Sm抗体阳性率低于10%。Sm及RNP抗原均属核内小核糖核蛋白（snRNPs）。SnRNPs是由U族小分子RNP（UsnRNA）与核糖核蛋白组成的复合物。哺乳动物的UsnRNP至少有13种以上（U1～U13）。抗RNP抗体仅能沉淀U1，故又叫抗U1RNP抗体。抗Sm抗体则能沉淀U1，U2及U4～U65种UsnRNP。抗U1RNA抗体与病情活动有关，其中100%抗snRNP-70kD抗体阳性，85%抗snRNP-A多肽抗体阳性。有人认为抗U1RNA抗体是MCTD的标志性抗体，但　SLE及干燥综合征患者血清抗U1RNP抗体也可阳性。

（3）抗hnRNP抗体 hnRNPs由近30种不同蛋白组成，能与mRNA前体hnRNA结合，参与mRNA前体剪切。抗hnRNP-A2/RA33抗体针对的抗原为hnRNPs蛋白A2、B1、B3（称为RA33复合体）。MCED的hnRNP-A2/RA33抗体阳性率为35%～40%，常伴抗Sm阴性。

（4）抗dsDNA抗体 阳性率仅24%。

小儿混合性结缔组织病的诊断

目前尚无MCTD的诊断标准，Sharp（美国）于1986年在日本召开的混合性结缔组织病和抗核抗体的学术讨论会上提出的MCTD的诊断标准（成人）可供参考。

1.主要标准　

①肌炎（重度）；

②肺部累及：包括CO2弥散功能<70%，肺动脉高压，肺活检示增殖性血管损伤；

③雷诺现象或食管蠕动功能降低；

④手肿胀或手指硬化；

⑤抗ENA，1∶1000，抗U1RNP抗体（+）及抗Sm抗体（－）。

2.次要标准　

①脱发；

②血白细胞减少或<4×10/L；

③贫血；

④胸膜炎；

⑤心包炎；

⑥关节炎；

⑦三叉神经病变；

⑧颊部红斑；

⑨血小板减少（<100×10/L）；

⑩肌炎（轻度）；

⑪手背肿胀的既往史。

3.确诊　

4个主要指标加上抗RNP抗体（+），滴度1∶4000，且抗Sm抗体（-）。

4.可能诊断　

3个主要指标或2个主要指标加上抗RNP抗体阳性，滴度1∶1000。

5.可疑诊断　

3个主要指标，抗RNP可为阴性；或2个主要指标加上抗RNP（+），滴度1∶100；或1个主要指标加上3个次要指标，加上抗RNP（+），滴度1∶100。

小儿混合性结缔组织病的治疗

MCTD仅有关节炎时可用非甾体类激素如布洛芬、萘普生或阿司匹林或小剂量激素（参考类风湿性关节炎的治疗）；皮肤损害可用抗疟药如氯喹，也可用泼尼松。如出现重要脏器受累，明显的浆膜炎、肌炎及进行性肺或食管病变时应使用大剂量糖皮质激素治疗，但对间质性或限制性肺病变疗效不确切。肾受累则以糖皮质激素加环磷酰胺静脉冲击治疗为宜（具体可参考SLE治疗）。

该病预后与SLE相仿，但较硬皮病好。6～12年的病死率为13%，主要死于严重的心肺并发症如肺动脉高压、肺心病、心力衰竭和心包填塞，也可死于肠穿孔或败血症。