小儿甲状旁腺功能减退症

小儿甲状旁腺功能减退症的病因

1.PTH分泌不足

（1）外科性甲旁减 任何颈部手术，包括甲状腺、甲状旁腺或颈部恶性肿瘤切除术，均可由于甲状旁腺被切除、损伤或血供障碍，致使PTH的生成不足而引起术后甲旁减，其发生率视手术的范围时间及外科医生的技术经验而有差异。大多为暂时性甲旁减，于术后数天至数周甚至数月发病。术后永久性的甲旁减少见多数报道为<1%，个别报道较高，文献中最高的一组达33%甲状旁腺增生切除过多或再次颈部手术者，术后发生永久性甲旁减的危险性较高。甲旁减偶可发生于用放射性I治疗甲亢后，但极罕见于甲状腺癌治疗后，而且仅发生于甲状旁腺位子甲状腺组织内的患者，因为I放射的β射线的射程仅有2mm。甲旁减多于放射治疗5～18个月后发病。

（2）特发性甲旁减 特发性甲旁减按发病方式可分家族性和散发性，按发病年龄有早发性和迟发性者，其中以散发性迟发性的多见。腺体破坏的原因尚不清楚，多数病人只有甲状旁腺萎缩健康搜索，少数病人伴有自身免疫性多腺性内分泌病。早发型患者多属家族性的，遗传方式尚不明了，多数认为属常染色体隐性遗传，组织学上显示甲状旁腺萎缩并被脂肪组织所取代；部分患者可测得抗甲状旁腺表面抗原决定簇的自身抗体，以及抗内皮细胞抗体，后者可或迟或早地引起肾上腺、甲状腺、性腺、胰岛等多腺性自身免疫性内分泌功能不全及恶性贫血，并常发生慢性皮肤黏膜念珠菌病。

（3）功能性甲旁减 以下病症可使PTH的合成和（或）释放发生可逆性的减退。①镁代谢异常 镁缺乏可见于慢性酒精中毒、吸收不良综合征选择性胃肠道镁吸收缺陷、氨基糖苷类抗生素（镁的肾清除率增高）、长期静脉高营养和用利尿剂及顺铂治疗等情况下。缺镁时PTH，的释放（而非合成）受抑并可使外周组织产生对PTH，的抵抗性，因而可伴发低钙血症反之，也有的作者发现，，血镁过高也可能抑制PTH的分泌而引起低钙血症如妊娠中毒症患者静脉注射镁盐后在出现高镁血症的同时，也可发生低钙血症。②高钙血症的孕妇 其胎儿的甲状旁腺受长期高血钙的抑制，可引起新生儿一过性的甲旁减一般可于1周内恢复正常。③甲状旁腺瘤患者 其正常甲状旁腺因受高钙血症的抑制，于腺瘤摘除后可有暂时性的甲旁减。④非甲旁亢的高钙血症 其甲状旁腺也因之而有功能抑制，一旦甲状旁腺及高钙血症暂时被抑制，如用普卡霉素治疗恶性肿瘤所致的高钙血症，血钙常突然降低。

（4）其他原因引起的PTH分泌不足 ①甲状旁腺转移癌 可使甲状旁腺受侵袭破坏尸检发现，恶性肿瘤发生甲状旁腺转移者高达12%，最常见的原发性肿瘤为乳腺癌。②药物性甲旁减 肿瘤化疗，特别是用盐酸阿霉素和阿糖胞苷时可减少PTH的分泌。③先天性胸腺不发育（Digeorgc病） 有的作者将之归类于特发性甲旁减的病因之一。本病是由于先天性第Ⅲ和Ⅳ鳃囊发育障碍，导致胸腺及甲状旁腺缺如多因严重的低血钙和（或）感染于1～2岁内死亡。④铁沉积症 如血色病及输血过多除可引起性腺及胰岛β细胞的功能不全外，甲状旁腺也可发生浸润性破坏。⑤肝豆状核变性（Wilson病） 由于铜的广泛沉积也可浸润甲状旁腺而引起其功能减退。

2.无生物活性的PTH

据文献报道低钙血症也可能反馈兴奋甲状旁腺，使之分泌无生物活性的PTH。文献中虽疑有家族性基因突变的PTH而引起的甲旁减者，但迄今仅有一个家系初步被证明存在PTH的基因缺陷。

3.PTH抵抗-假性甲旁减。

小儿甲状旁腺功能减退症的治疗

1.饮食上应采用高钙低磷饮食，限制牛奶等乳制品、蛋黄、菜花等高磷食品的摄人

尽量避免应用能加重低血钙的药物，如避孕药、糖皮质激素、地西泮、苯妥英钠苯巴比妥（苯巴比妥钠）等制剂，即使使用亦不宜长期使用。

2.甲状旁腺功能减退患者出现低钙血症手足抽搐时必须用静脉注射钙剂治疗

通常选用10%葡萄糖酸钙。需注意的是，浓钙溶液对静脉有刺激，若逸出静脉外可造成软组织严重炎症，在2～3周内曾经使用过强心苷类药物更宜小心，切忌使用大剂量钙剂，因为高钙血症使心脏对强心苷极为敏感，容易发生心律不齐甚至猝死，因此最好停用强心苷类药物。

3.如果甲旁减患者血钙低至2.0mmol/L，但无手足抽搐或只有轻微的神经-肌肉症状

可以只口服钙剂或者加口服维生素D或其衍生物即可，不必静脉推注钙剂。

4.甲旁减患者血钙的控制

在2.13～2.25mmol/L[方剂汇www.fane8.com]，每天钙的入量3～6g（1～2g元素钙）使用钙剂时应注意每种钙剂所含元素钙的含量：葡萄糖酸钙9.3%，乳酸钙13%，氯化钙27%，碳酸钙40%，硫酸钙36.1%，双碱基磷酸钙29.5%，三碱基磷酸钙38.8%，抗坏血酸钙10.3%枸橼酸钙24.1%枸橼酸苹果酸钙23.7%其中氯化钙对胃刺激大，宜加水稀释后口服；碳酸钙在小肠内转化为可溶性钙后可吸收，但是容易造成便秘；枸橼酸钙可酸化尿液，对高尿钙者较好，可减少肾结石的形成。当血钙升至2.25～2.5mmol/L时，尿钙排出为正常人3倍，容易发生泌尿系结石，因此应严密监测血钙，使之保持在2.13～2.25mmol/L。

5.为避免维生素D中毒应使用较小剂量的维生素D

双氢速变固醇（AT-10）一般从小剂量开始，逐渐递增，直至血钙在2mmol/L以上，但作用在停药l～3周才消除。维生素D逐渐增量，其作用持续6～8周，过量时毒性消除较慢，因此加量时需格外小心。维生素D的活性代谢产物由于作用快、用量小，已经取代上述两种药物。还可用1，25-（0H）D骨化三醇（罗钙全）、1α（OH）D阿法骨化醇（萌格旺）。

6.在使用维生素D及其衍生物时

需注意其疗效受多种因素的影响，在临床处方时应予以注意。维生素D或D在肝脏转化为25-（OH）D，然后在肾脏经lα-羟化酶作用再转化为1，25-（OH）D。如果在肝脏病变或肾脏病变患者使用，需注意维生素D的作用是减弱的，需适当加量；而1-a-羟化酶作用依赖于PTH，因此FTH完全缺乏的患者中维生素D只能转变至25-（OH）D而不能产生1，25-（OH）D，所以维生素D应大量使用。如果患者肝肾功能不良，或PTH严重缺乏，宜使用AT-10、1α（OH）D、1，25-（OH）D为佳。

7.如果患者使用的维生素D或其衍生物剂量较大，则易造成高钙血症甚或维生素D中毒

各种维生素D衍生物对钙与磷代谢的作用取决于肠吸收功能、肾脏排泄功能和骨再吸收功能，因此在治疗中应密切监测血钙，及时调整剂量。开始治疗时每周测定钙磷，以后可每3个月1次。如果患者出现乏力、厌食恶心、呕吐、多尿，应高度怀疑是否为高钙血症应立即检查血尿钙、磷维生素D中毒会引起高钙血症和肾功能损害。如果患者尿钙每天排泄≥8.75mmol/L，应加服利尿剂和钾盐，务必将维生素D减量当血钙≥2.85mmol/L时，患者应该低钙饮食、停用维生素D及其衍生物、大量补液、大剂量糖皮质激素、利尿治疗。

8.甲旁减患者如经治疗后血钙已有升高

但仍有神经应激性增高则应考虑到低镁血症的可能性，及时测定血镁。如血镁降低，可用25%硫酸镁。

9.术后甲旁减如同时伴有甲状腺功能减退应补充甲状腺激素

如伴有肾上腺皮质功能减退应及时补充皮质醇但需注意的是皮质醇与维生素D有明显的拮抗作用并可增加尿钙排泄、减少肠钙的吸收，加重低钙血症因此如使用皮质醇需及时调整维生素D和钙剂的剂量。

10.氢氧化铝凝胶可与肠道磷酸盐结合

同时刺激肾脏合成1，25-（OH）D，从而促进肠钙吸收；但是长期摄人铝化物，可以影响磷的吸收，干扰磷化物代谢；降低三磷酸腺苷影响PTH的活性；引起铝过多或慢性铝中毒。因此，在大剂量应用维生素D的患儿应慎用或不用铝剂。