小儿狂犬病

小儿狂犬病的病因

狂犬病病毒属于弹状病毒科，狂犬病毒属，病毒形态似子弹，整个病毒表面呈蜂窝状的六角形结构，病毒的基因组为负链单股RNA，分子量为4.6×106。

用抗狂犬病毒核壳蛋白单克隆抗体可以将狂犬病毒及其相关病毒分为五个血清型：1型-典型的狂犬病攻击病毒标准株（CVS）；2型-拉哥斯蝙蝠狂犬病毒；3型-莫可拉原型株；4型-杜文海原型株；5型-包括欧洲蝙蝠狂犬病毒。

从人与动物分离的病毒是存在于自然界中的野毒株，亦是人或动物发病的病原体，称为“街病毒”，其特点是毒力强，潜伏期长（脑内接种15～30天以上），能在涎腺中繁殖，各种途径感染后均可使动物发病。街病毒连续在动物脑内传代（50代以上）后，毒力减低，潜伏期缩短，并固定在3～6天，对人和犬失去致病力，不侵犯唾液，不形成内基体，称为“固定病毒”，固定病毒虽有减毒变异，但仍保留其主要抗原性，可用于制备狂犬病减毒活疫苗，供预防接种用。

狂犬病毒易被紫外线，甲醛，50%～70%乙醇，氯化汞和季胺类化合物如苯扎溴铵等灭活，其悬液经56℃灭活30～60分钟或100℃灭活2分钟即失去活力，但不易被苯酚和甲酚皂溶液杀灭，在冰冻干燥下可保存数年，被感染的组织可保存在50%的甘油内送检。

小儿狂犬病的临床表现

潜伏期长短不一，4天～19年，绝大多数在1年以内，影响潜伏期的因素为年龄（儿童较短），伤口部位（头面部发病早），伤口性质（深咬伤较短）和入侵病毒的数量，毒力及宿主防御机制等，典型临床经过可分为3期。

1.前驱期

1～4天，常有低热、头痛、乏力、咽痛、腹痛、烦躁等，继之对强光、高声等刺激敏感而有咽喉紧迫感，进食时，咽喉肌轻度痉挛，但尚能吞咽，约80%的患儿伤口局部及其神经通路上有放射性疼痛，麻木，痒及感觉异常。

2.兴奋期

反射性咽喉痉挛逐渐加重，每当饮水，甚至听到讲水，看到水及咽水动作，或风、光、声、烟刺激也会引起咽喉部严重痉挛，出现典型的恐水症，常伴呼吸肌痉挛而发生呼吸困难，全身肌张力高，颈部强硬，常出现躁狂与昏睡交替，发作时暴躁异常；发作间歇期则较安静，语言清晰，由于交感神经亢进，有大汗，心率增快，血压升高，瞳孔扩大，唾液分泌增加等表现，患儿可高热39～40℃，神志大多清晰，部分患儿有精神失常，可在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭，本期持续约1～3天。

3.麻痹期

痉挛减少或停止，患儿渐安静，逐步发生全身弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫多见，感觉减退、反射消失、呼吸变慢而不齐、心搏微弱、血压下降、神志不清，最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡，本期持续约6～18小时。

狂犬病整个病程3～5天，极少超过10天，极少见“麻痹型”病例，后者以高热，进行性麻痹为主，终至衰竭死亡，全病程约8～9天。

小儿狂犬病的检查

1.血、尿常规及脑脊液

白细胞总数自（12～30）×10/L不等，中性粒细胞百分率大多在80%以上，大单核细胞百分率亦可增加，尿常规检查常可发现轻度蛋白尿，偶有透明管型[方剂汇www.fane8.com]，脑脊液的压力在正常范围或稍有增高，蛋白质轻度增高，细胞数稍增多，但很少超过200×10/L，主要为淋巴细胞。

2.免疫学试验

（1）血清中和抗体或荧光抗体测定 对未注射过疫苗，抗狂犬病血清或免疫球蛋白者有诊断价值。

（2）狂犬病毒抗原检测 应用荧光抗体检查脑组织涂片，角膜印片，冷冻皮肤切片中的病毒抗原，发病前即可获得阳性结果，方法简便，数小时内可完成。

3.病毒分离

从患者脑组织，脊髓，涎腺，泪腺，肌肉，肺，肾，肾上腺，胰腺等脏器和组织虽可分离到病毒，但机会均不多，自脑脊液和唾液中则更不易分离出病毒；患者的存活时间越长，病毒的分离也越困难，分离病毒可采用组织培养或动物接种，分离出病毒后可用中和试验加以鉴定。

4.脑组织动物接种与检查

均于死后进行。动物接种为将死者脑组织制成10%混悬液接种于小鼠脑内（2～3周龄的乳鼠较成年鼠为敏感），阳性者小鼠于6～8天内出现震颤，竖毛，尾强直，麻痹等现象，10～15天内因衰竭而死亡，死亡小鼠脑组织切片中可发现内氏小体。

5.反转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测狂犬病毒核酸

为了能检侧大多数狂犬病毒和狂犬相关病毒，可选择狂犬病毒核蛋白基因（N）中最保守区域设计引物用于合成cDNA，然后进行PCR反应，琼脂糖凝胶电泳检测结果。

6.病理切片染色法

以死者脑组织或咬人动物死亡后的脑组织作病理切片或压片，用Seller染色及直接免疫荧光法检查内氏小体，阳性率可达70%。

7.其他检查

常规应做X线胸片，B超，心电图，脑CT检查。

小儿狂犬病的诊断

已属发作阶段的病例，根据患者过去有被狂犬或可疑狂犬或猫、狼、狐等动物咬伤史，诊断即可初步成立。如能了解被咬伤情况及该动物的健康状况，则对诊断本病更有价值；如不能确定咬人的犬或猫是否患狂犬病，应将动物关在笼内饲养，如动物在7～10天内不发病，则一般可排除动物有狂犬病。

患者出现典型的临床症状如兴奋，狂躁，恐水，怕风，咽喉肌痉挛，大量流涎，瘫痪等，即可作出狂犬病的临床诊断。对症状不明显者，特别注意有无“三怕”（怕水声、光、风）现象，必要时用扇风、倒水和亮灯试验。狂躁症状不明显，应注意咽肌水肿和毛发竖立现象。

如生前免疫学抗原，抗体的检测阳性，死后脑组织动物接种及神经元胞质中发现内氏小体则可确诊。

小儿狂犬病的治疗

1.伤口处理

伤口立即处理甚为重要。以20%肥皂水或0.1%苯扎氯铵（新洁尔灭）彻底冲洗伤口至少半小时；再用烧酒或70%酒精、碘酊涂擦几次，以清除局部的病毒。除非伤及大血管需要紧急止血外，3天内不必包扎或缝合伤口。

2.其他

单间隔离患儿，加强监护，避免一切不必要刺激。补充水电解质及热量，纠正酸碱平衡失调，维护心血管及呼吸功能。兴奋期狂躁时可交替应用多种镇静剂，甚至应用吗啡或全身麻醉。咽喉痉挛不能控制导致窒息时可气管切开，间歇正压给氧。脑水肿时给脱水剂。麻痹期可用呼吸循环兴奋剂、给氧或人工辅助呼吸。

小儿狂犬病的预防

1.控制和消灭传染源

加强犬等管理，野犬应尽量捕杀，家犬应登记，注射疫苗，狂犬应立即击毙，焚毁或深埋，不可剥皮。一时不能肯定为狂犬者，应隔离观察10天，取击毙或隔离期死亡动物的脑组织作病原学检查。

2.疫苗接种

是预防和控制狂犬病的重要措施之一。

（1）狂犬病病毒疫苗 目前主要使用细胞培养疫苗。

（2）接触前免疫 对象为有职业危险者，接触狂犬病病毒的实验室工作人员及和狂犬患儿密切接触者，肌注或深皮下注射。

（3）接触后免疫 注射部位成人取三角肌，儿童注入腿前外侧，不宜接种于臂部。

3.注射免疫血清

WHO推荐，在接种疫苗同时注射人狂犬病免疫球蛋白（HRIG），先做皮试，阴性者一次肌注或一半剂量在伤口周围浸润注射，另半量肌内注射，皮试阳性者需行脱敏处理后方可注射。