小儿迁延与慢性腹泻

小儿迁延与慢性腹泻的病因

病因复杂，感染、营养物质过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良小儿患病率高，其原因为：①重症营养不良时胃黏膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱；②营养不良时各种营养物质的消化吸收不良；③重症营养不良儿腹泻时小肠上段细菌显著增多，由于大量细菌对胆酸的降解作用，使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞，同时阻碍脂肪微粒形成；④营养不良患儿常有肠动力的改变；⑤长期滥用抗生素引起肠道菌群失调；⑥重症营养不良儿免疫功能缺陷，持续腹泻又加重了营养不良，两者互为因果，最终引起免疫功能低下，继发感染，形成恶性循环，导致多脏器功能异常。

小儿迁延与慢性腹泻的临床表现

1.迁延性腹泻

大便次数增多，每天≥3次，大便性状有改变，呈水样便、黏液或脓血便，腹泻病程≥2周。

2.难治性腹泻

发病年龄较小，3个月以下多见，腹泻病程超过2周，合并营养不良与生长发育障碍，经一般治疗无效，预后较严重。

体重减轻，生长发育延迟，面色苍白，可有舌炎，腹部膨胀和产气增多引起的不适。多有腹泻，如为脂肪消化不良则大便色淡，软便，油质泡沫样，量多，有恶臭，这种粪便往往易沾在便器上，不易冲掉。

3.继发于吸收不良的各种缺乏症的表现

营养缺乏的范围和程度与原发性疾病的病情轻重以及受累的胃肠道的区域和大小有关。可有维生素D及钙缺乏，出现惊厥、手足搐搦及骨骼、牙齿发育迟缓。脂溶性维生素K吸收不良可引起凝血酶原减少而致皮肤紫癜及出血倾向，核黄素缺乏可致舌炎和口角炎。蛋白质吸收不良可导致低蛋白血症性水肿，通常见于下肢。

小儿迁延与慢性腹泻的检查

1.粪便检查

高倍显微镜（400倍）白细胞15个，红细胞少量即可临床诊断菌痢；白细胞≤15诊断肠炎。镜检亦可查见虫卵，涂片可查见阿米巴滋养体、霍乱弧菌。

2.十二指肠液检查

分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠激酶及血清胰蛋白酶原以判断蛋白质的消化吸收能力，测定十二指肠液的脂酶、胆盐浓度以了解脂肪的消化吸收状况，还可进行细菌培养和寄生虫卵的检测

3.血清免疫学检查

各种抗原抗体免疫学试验有助于各种感染性腹泻的病原学诊断，如肥达反应对伤寒、副伤寒的确诊。

4.影像学检查

（1）X线检查X线在透视下，动态观察食管、胃、十二指肠、小肠、大肠直至肛门，整个消化道的运动功能，形态，有无溃疡，有无占位性病变都有很重要的诊断价值。

（2）超声波检查腹部B超对胃肠、肝胆的形态，占位性病变等提供形态学诊断依据。

（3）磁共振成像（MRI）MRI对肝脏肿瘤，特别是肝脏恶性肿瘤与囊性病变的鉴别诊断很有意义。还可以用于炎性肠病及坏死性小肠结肠炎，淋巴瘤和外伤后肠壁血肿的诊断。

（4）CT检查在小儿腹部疾病的鉴别诊断中起重要作用，主要用于腹部包块，腹腔脓肿、外伤、肝、胰等疾病的诊断和鉴别诊断。

5.纤维胃镜、纤维结肠镜检查及腹腔镜检查

上消化道内镜包括3种：纤维内镜，电子内镜及被动式小肠镜。这些内镜具有影像清晰，可以拍照，录像，活检，便于治疗[方剂汇www.fane8.com]，已广泛用于儿科临床。腹腔镜检查可在直视下或取活体组织做病理检查以明确诊断。

6.病理检查

活体组织病理检查对腹泻的确诊具有决定意义。通过组织学检查，为疾病的确诊提供了病理诊断。

7.呼吸试验

由于方法简便，无创伤性，且适合于各年龄组儿童患者，因此可广泛应用于胃肠病临床，成为诊断胃肠病的有效手段之一。

（1）氢呼气试验 ①乳糖氢呼气试验：用于诊断乳糖吸收不良。②蔗糖氢呼气试验：用于诊断原发性蔗糖-异麦芽糖缺乏。③诊断小肠细菌过度生长的氢呼气试验：可用于诊断小肠细菌过度生长。

（2）二氧化碳呼吸试验 ①检测脂肪吸收：14C标记的三油酸甘油酯呼吸试验为检测脂肪吸收不良简便可靠的方法。②检测糖类吸收：应用天然富含13C-乳糖呼吸试验，可以诊断乳糖吸收不良。③诊断小肠细菌过度生长：14C-甘氨胆酸试验可用于诊断小肠细菌过度生长。④尿素呼吸试验：用于检测幽门螺杆菌。除了用于诊断外，还可以用于抗菌治疗后追踪检查，该试验能准确反映幽门螺杆菌的阴转、复发及再感染，因此可以作为疗效判定及筛选有效药物时的重要手段。

小儿迁延与慢性腹泻的诊断

可根据病史、临床表现、相关检查结果得出诊断。

小儿迁延与慢性腹泻的治疗

因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。

1.积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。

2.预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

3.营养治疗此类病儿多有营养障碍，继续喂养对促进疾病恢复，如肠黏膜损伤的修复、胰腺功能的恢复、微绒毛上皮细胞双糖酶的产生等，是必要的治疗措施，禁食对机体有害。

（1）继续母乳喂养。

（2）人工喂养儿应调整饮食，<6个月婴幼儿用牛奶加等量米汤或水稀释，或用发酵奶（即酸奶），也可用奶—谷类混合物，每天喂6次，以保证足够热卡。大于6个月的婴儿可用已习惯的平常饮食，如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼末或肉末的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。

（3）双糖不耐受患儿：由于有不同程度的原发性或继发性双糖酶缺乏，食用含双糖（包括蔗糖、乳糖、麦芽糖）的饮食可使腹泻加重，其中以乳糖不耐受最多见，治疗宜采用去双糖饮食，可采用豆浆（每100毫升鲜豆浆加5～10克葡萄糖）、酸奶、或去乳糖配方奶粉。

（4）过敏性腹泻：这患儿在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时，需考虑对蛋白质过敏（如对牛奶或大豆蛋白过敏）的可能性，应改用其他饮食。

（5）要素饮食：是肠黏膜受损伤患儿最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组合而成。即使在严重黏膜损害和胰消化酶、胆盐缺乏情况下仍能吸收与耐受，应用时的浓度和量视患儿临床状态而定。

（6）静脉营养：少数严重病儿不能耐受口服营养物质者，可采用静脉高营养。推荐方案为：脂肪乳剂每日2～3g/kg，复方氨基酸每日2～2．5g/kg，葡萄糖每日12～15g/kg，电解质及多种微量元素适量，液体每日120～150ml/kg，热卡每日50～90cal/kg。通过外周静脉输入，好转后改为口服。

4.药物治疗

（1）抗生素：仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物敏感试验选用。

（2）补充微量元素和维生素：如锌、铁、烟酸、维生素A、B、B、C和叶酸等，有助于肠黏膜的修复。

（3）应用微生态调节剂和肠黏膜保护剂。

5.中医辨证论治有良好疗效，并可配合中药、推拿、捏脊、针灸和磁疗等。

小儿迁延与慢性腹泻的预后

积极查明病因，采用综合治疗方案，多数能使病情缓解，逐渐痊愈。但如并发严重感染或属难治性腹泻则死亡率高，如今腹泻多数死于迁延性与难治性腹泻病。

小儿迁延与慢性腹泻的预防

1.合理喂养，提倡母乳喂养，及时添加辅助食品防止营养不良。

2.注意饮食卫生，防止消化道感染性疾病。

3.对于（急性）腹泻病患儿掌握治疗原则，合理用药、防止病程迁延。

4.避免长期滥用广谱抗生素，防止难治性肠道菌群失调所致的腹泻。

5.增强体质，提高自身免疫力。充分休息，多参加体育锻炼。