小儿全远端型肾小管酸中毒

小儿全远端型肾小管酸中毒的病因

几乎所有Ⅳ型RTA均继发于其他疾病，罕见有原发性者。常见继发性病因有：

1.单纯醛固酮缺乏

如失盐性先天性肾上腺增生，醛固酮缺乏症，艾迪森病等。

2.慢性肾脏疾病伴肾素和醛固酮分泌不足

如糖尿病肾病、紫癜性肾炎、镰状细胞肾病、肾硬化、间质性肾炎等。

3.急性肾小球肾炎伴肾素和醛固酮分泌不足。

4.肾小管对醛固酮反应性降低

如婴儿原发性假性醛固酮缺乏，继发性假性醛固酮缺乏（包括婴儿尿路梗阻、婴儿肾静脉血栓形成、氯分流综合征即Gordon综合征）。

5.药物和毒素

补充氯化钾过多，使用过量保钾利尿剂、肝素、前列腺素抑制剂等。

小儿全远端型肾小管酸中毒的临床表现

能够引起RTA的致病因素和原发病很多，当有这些因素存在或发生作用时，出现高氯性代谢性酸中毒。小儿生长发育落后，厌食，恶心，乏力，多尿烦渴及尿比重低或脱水。轻度肾功能减损即出现了严重的骨病，患儿有顽固性佝偻病，年长儿也可出现佝偻病、病理性骨折，出现肾钙化或肾结石症。常有一定程度的肾小球功能受损，但本病往往在慢性肾功能不全出现前即有高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症。

小儿全远端型肾小管酸中毒的检查

1.尿酸化试验

常有一定程度的肾小球功能受损，但本病往往在慢性肾功能不全出现前即有高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症。江永娣等认为尿酸化试验是诊断RTA首选的筛选试验，治疗后数年仍阳性。40/115例是通过检查该化验发现RTA的。

2.肾小球滤过率降低

通常GFR20ml/（min·1.73m2），而且GFR下降难以解释酸中毒程度。

3.尿检

如微量蛋白、Tamm-Horsfall糖蛋白均能反映小管间质损害。无糖尿、氨基酸尿、高磷尿症等近端肾小管的功能障碍。酸中毒时，尿可呈酸性，但尿氨仍然减少。尿HCO排量极少或无，在血HCO浓度正常时，尿HCO排量常增多，尿NH4+明显降低，尿钾减少。尿HCO排出量增加，尿氨生成减少。

4.血生化

血生化改变与pRTA类似，血Cl-105mmol/L，pH<7.35，HCO<22mmol/L。

5.其他

抗肾集合管抗体（+），提示免疫性疾病。本病通常不出现肾钙化与肾结石，骨损害仅见于尿毒症患者。影像学检查心电图检查和B超检查等，有相应发现，可助诊断与鉴别诊断。

小儿全远端型肾小管酸中毒的治疗

1.降低血钾

（1）限制钾摄入 避免用含钾药物。

（2）排钾利尿剂 DHCT或呋塞米。

2.碱性药物

由于远端肾小管排H+减少在体内潴留，引起代谢性酸中毒，而近端肾小管酸中毒时，HCO重吸收功能障碍，患儿碳酸氢盐的肾阈降低至17～20mmol/L以下（正常为25～26mmol/L，小婴儿为22mmol/L），即使血浆HCO正常时，由于肾阈降低，滤液中的HCO大量从尿中排出，引起酸中毒。碱性药物的应用在于纠正酸中毒，早期使用能使临床症状得以改善或完全消失。常用制剂有2种：

（1）碳酸氢钠 碳酸氢钠可直接发挥作用，急性或慢性酸中毒时均可采用。既可纠正酸中毒又能降低血钾浓度。治疗过程中需根据血碳酸氢盐或二氧化碳结合力及24小时尿钙排出量调整剂量，其中尿钙排泄量是指导治疗较敏感的指标，应调整剂量使24小时尿钙排泄量在2mg/kg以下。碳酸氢钠剂量过大可产生腹胀，嗳气等副作用。

（2）枸橼酸盐混合液 有2种制剂，一种为枸橼酸钠、枸橼酸钾。另一种为枸橼酸钠、枸橼酸。

3.盐皮质激素治疗

氟氢可的松0.01mg/（kg·d），可纠正酸中毒并降低血钾。

4.原发病治疗

最重要的是治疗原发病和对症治疗。

5.钙制剂应用

慢性酸中毒可导致尿钙排出增加[方剂汇www.fane8.com]，妨碍25-（OH）D转变为1，25-（OH）D，此外，有些病人胃酸缺乏，影响肠道对钙的吸收，使血钙偏低。低血钙可引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加磷廓清，血中磷酸盐与钙离子降低则使骨质不能矿化，形成佝偻病；在纠正酸中毒过程中也可出现低钙血症，甚至惊厥。均需要补充钙剂。严重低钙血症可静脉滴入10%葡萄糖酸钙，加倍稀释后缓慢输注。同时进行心脏监护，心率低于60次/分钟时则停止注射，以防发生心搏骤停。必要时可间隔6～8小时重复使用。一般低钙可口服钙剂，按15mg/kg钙离子补充。

6.维生素D治疗

慢性酸中毒可影响维生素D及钙代谢，特别在肾小管酸中毒并有明显佝偻病时需补充维生素D。它可促进胃肠黏膜和肾小管对钙的吸收，提高血钙浓度，有利于骨的矿化。

7.利尿剂

对Ⅰ，Ⅲ型病例可减少肾脏钙盐沉积；对重症Ⅱ型病例需大量使用碳酸氢盐时，不仅可以提高碳酸氢盐的肾阈，减少尿中丢失，还可以减少碱性药物的用量；对Ⅳ型肾小管酸中毒同时使用利尿剂，有助于纠正酸中毒和降低血钾浓度。

8.Ⅳ型肾小管酸中毒的治疗

除按原则纠正酸中毒外，由于其病理改变缺乏醛固酮或远端肾小管及集合管对醛固酮反应低下，肾小管对NaHCO的重吸收减少，NaHCO排出增多，尿排酸、排钾、排铵减少，致使H及K在体内潴留，引起代谢性酸中毒和高钾血症。故Ⅳ型患儿禁忌补钾。Ⅳ型肾小管酸中毒常见于Addison病，先天性肾上腺皮质增生症（又称肾上腺生殖器综合征）及肾发育不良等，须补充糖皮质激素或盐皮质激素，目前常用的糖皮质激素为氢化可的松，盐皮质激素多应用氟氢可的松。如肾小管酸中毒并有肾浓缩功能受损，必须供给充分的水分。

小儿全远端型肾小管酸中毒的预防

积极治疗原发性疾病，如对肾上腺皮质疾病者给予激素替代治疗等，避免补充氯化钾过多，使用过量保钾利尿剂、肝素、前列腺素抑制剂等，并禁服用对肾功能有损害的药物及食物。应加强锻炼、增强体质，可服用六味地黄丸等。

本症多数病例需要长期治疗，甚至需终生治疗。应定期门诊随访测定血的pH值，碳酸氢盐浓度和尿钙排出量，谨慎调整药物剂量。其预后取决于早期诊断，早期合理治疗和长期坚持规律性治疗。若能早期合理治疗，可预防严重肾钙化和肾功能不全，预后较好。若中断治疗，代谢性酸中毒所致临床症状可复发，则导致肾功能不全或衰竭，预后不良。