小儿醛固酮过多症

小儿醛固酮过多症的病因

最常见的病因为肾上腺皮质腺瘤或增生性腺瘤，腺瘤多为单发。肾上腺未见异常者称为特发性醛固酮过多症。多数小儿病例为双侧肾上腺皮质增生引起分泌醛固酮增多，称为先天性醛固酮增多症。其原因尚不明。

小儿醛固酮过多症的临床表现

1.产生醛固酮的腺瘤（APA）

癌肿一般3cm，故定位诊断多为阳性，但其尚可分泌其他激素，故临床表现多严重而复杂，生化紊乱如低血钾、碱中毒等较明显，易发生早期转移；腺瘤大多为单发，直径一般<2cm，故一般定位检查常为阴性，多具有典型的临床和实验室表现。

2.特发性醛固酮增多症

生化紊乱较APA及PAH为轻，肾素及AT-Ⅱ活性受抑制不明显。有人认为IHA可能是低肾素型原发性高血压的变异型，因为手术治疗不能使IHA治愈，即使双侧肾上腺全切除也不能消除其高血压，而仍需继续使用降压药物控制。也有人认为IHA的发生可能是肾上腺皮质在功能与形态上对正常或低浓度的AT-Ⅱ呈超常反应，而导致皮质增生及分泌过量醛固酮。

3.高血压

病程中最早出现的症状为高血压。有的病人在早期发现高血压后可能诊断为原发性高血压，治疗中服用利尿药而诱发低血钾性肌麻痹；或用低盐饮食而使低血钾得到改善，经久不出现症状。高血压多为中等度，血压长期增高后引起左心肥大和心衰。眼底多有小动脉痉挛，偶有小量出血，而高血压视网膜病者极少见。此点可能与肾素-血管紧张素被抑制有关。高血压是由于醛固酮分泌增多、血钠潴留、高血钠、低血钾使血管壁对升压物质的敏感性增强，更促使血压上升。血压随病程的发展逐渐增高，以后逐渐出现乏力、头晕、感觉异常。低血钾伴碱中毒：由于肾小管排钾增多，血钾降低。对于低血钾、高血压、碱中毒，伴夜尿增多、多饮多尿、尿钾增多，应疑为原醛症，需进一步检查。

4.原发性肾上腺增生（PAH）

双侧肾上腺呈弥漫性增生，具有典型的临床表现及生化异常，其发病机制现认为与ACTH无关。

5.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症

系常染色体显性遗传性疾病。对立位及AT-Ⅱ刺激无明显分泌升高反应，有时反呈下降，但对ACTH反应明显超过正常人，地塞米松抑制试验及治疗可使醛固酮分泌减少、血压下降、血钾恢复正常。

小儿醛固酮过多症的检查

1.血生化检查

①血钾 确定有无低血钾对本病诊断有重要意义。为测定结果较为可靠，检查前应停用利尿剂3～4周。血钾可降至2.0～3.0mmol/L。但是，本病早期低血钾的临床症状常不存在，甚至血钾也在正常范围内，此时仅可从醛固酮分泌率增快、血浆肾素活性偏低及高血压才疑及此病。数年后才发展成间歇性低血钾症期，伴应激后发生阵发性肌无力及麻痹表现。至较晚期才发展为持续性低血钾伴阵发性麻痹症状。尤其是肾小管病变更是长期低血钾的后果。因此，低血钾症是随病情加重而逐渐明朗化的。②血氯化物 常低于正常值。③血钠 有轻度增高。④二氧化碳结合率 常上升，提示代谢性碱中毒。⑤血浆pH 常偏高，可达7.6。⑥钙、磷 大多正常。有搐搦者游离钙常偏低。⑦镁 正常血镁0.85±0.15mmol/L。患者可轻度降低。⑧糖耐量试验 由于失钾，抑制了胰岛素的分泌，口服葡萄糖耐量试验可呈耐量减低。⑨静脉血浆中醛固酮测定 正常人卧位为5.2±2μg/dl。本病患者明显升高，肾上腺皮质肿瘤者尤为明显。

2.尿

①尿量 增多，尿常规呈比重降低，且趋向固定。呈碱性或中性，有时有尿路感染表现。②尿钾 在普通饮食时虽有低血钾，但尿钾仍较多，超过30mmol/24小时，是本病之特征。③尿醛固酮 常高于正常（10μg/24小时）。但尿醛固酮排出量受许多因素影响，测定时应固定钠、钾的摄入量（钠160mmol/天，钾60mmol/天）。并反复多次测定才可靠。当血钾严重降低时，尿醛固酮排出增多则不明显。对尿醛固酮排出量正常者则必须补钾后再测尿醛固酮、醛固酮分泌率或静脉血浆醛固酮，若增高则有诊断价值。唾液中的钠/钾比正常<2。<1.0时即应疑有原发性醛固酮增多症。

3.某些特殊试验

①钾负荷试验 在普通饮食条件下（每日钠160mmol，钾60mmol），观察1周，可发现钾代谢呈负平衡。继之补钾1周，每日增加钾100mmol，但仍不能纠正低血钾症。而其他原因所致的低血钾者，血钾却有明显的升高。②食物中钠含量改变对钾代谢的影响低钠试验 正常人当食物中氯化钠摄入少于20～40mmol/天，1周后，尿醛固酮增高，尿钠降低，但尿钾不降低。但在原醛症者，由于继续贮钠排钾，则尿钠降低，原已增高的醛固酮不进一步升高，而尿钾也同时降低。尿钾降低的原因是由于尿钠降低，限制了与钾的交换。高钠试验：对病情轻、血钾降低不明显的疑似原醛症病人[方剂汇www.fane8.com]，可作高钠试验。每日摄钠240mmol，共1周。如为轻型原醛症则由于大量钠进入远曲小管并进行离子交换，使尿钾排出增加，血钾将更降低。对严重低血钾的典型病例不应作高钠试验，以免加重病情。钠摄入量对肾素和醛固酮的影响。③螺旋内酯（安替舒通）治疗试验 此药可拮抗醛固酮在肾小管中对电解质的作用而改善症状，但尿醛固酮排量仍显著增高。方法是每日分3～4次口服安替舒通300～400mg，连续1～2周以上。患者服药后血钾升高恢复正常，血压下降至正常。继发性醛固酮增多症的患者结果与原醛症相同。④血浆肾素活性测定 正常人血浆肾素活性（当每日钠摄入量为200mmol，站立3小时）为3.2±0.5mμg/ml，每日钠摄入量为10mmol，站立3小时则为17.6±0.9ng/ml。原醛症时无论在高钠还是低钠条件下，均有明显降低。而继发性醛固酮增多症者则均明显增高。故可依此来进行鉴别原醛症和继发性醛固酮增多症。正常血浆血管紧张素Ⅱ的意义相同。其正常值平均26±10pg/ml，立位加速尿激发后平均增加45±38。原醛症时下降，继发性醛固酮增多症时上升。

4.其他检查

①心电图 低血钾引起心电图的改变，表现为Q-T间期延长，T波增宽、降低或倒置，U波的出现或T-U波相连成双峰，可见高血压左室肥大的改变。②腹部CT或MRI扫描 可鉴别为肾上腺腺瘤或增生。I-19-碘化胆固醇肾上腺扫描或照相：可根据放射性浓集的区域大小和浓集程度判断病变部位，以指导手术。③肾脏B超 了解两侧肾上腺的情况。④I-胆固醇扫描 检测两侧及肾上腺静脉血中醛固酮的浓度，可以鉴别肿瘤和增生。

小儿醛固酮过多症的治疗

1.药物治疗

由肾上腺两侧增生引起者，一般不采用手术而以药物治疗为主要手段。目前常用的药物有以下几类。

（1）螺内酯（安体舒通） 为最常用的药物之一，属于类固醇类化合物，主要作用是在远曲小管与醛固酮竞争结合性受体，而达到拮抗醛固酮的作用。此外，尚有轻度的类固醇合成酶抑制作用。主要副作用为高血钾、低血钠、消化道反应、男性乳房发育等。

（2）血管紧张素转化酶抑制药 主要用于治疗特发性醛固酮增多症，4周后可见血压下降、血钾回升，尿醛固酮减少。如依那普利，副作用小。

（3）钠转运抑制剂 可抑制远曲小管对钠的回吸收、阻抑小管排钾、引起钠利尿、尿钾排出减少，因而纠正水钠潴留、高血压及低血钾。常用制剂有2种，此2种药物均较安全，副作用远比螺内酯（安体舒通）小。最主要的副作用是高血钾，偶见眩晕、过敏反应，长期使用氨苯蝶啶偶可导致肾结石。

（4）类固醇合成抑制剂 ①trilostane 竞争性3-羟类固醇脱氢酶抑制剂。②氨鲁米特（氨基导眠能） 抑制碳链酶，阻断胆固醇转变为孕烯醇酮而使醛固酮及其皮质激素合成受阻。③酮康唑 可抑制11β-羟化酶及18-羟化酶而阻断醛固酮及皮质醇合成。

（5）钙通道阻滞药 临床常用维拉帕米（异搏定）及硝苯地平（硝苯吡啶，心痛定）二种，以后者为适宜。

（6）血清素能拮抗剂及多巴胺增效剂 赛庚啶与溴隐亭单用或联合使用。

（7）其他药物 心房利钠肽（ANP）和生长抑素及其类似物等。心房利钠肽（ANP）是由21～35个氨基酸残基组成的肽类激素，它能抑制近曲小管重吸收钠，抑制醛固酮和ADH的释放，因而具有促进钠、水排出的功用。

2.手术

原发性醛固酮增多症确诊后需手术治疗。

术前准备包括限制钠盐，补充钾盐和给予醛固酮拮抗剂——螺内酯（安体舒通）来纠正电解质及降低血压。安体舒通的用量为每天20～40mg，术前用药时间为2周，血浆及红细胞内的钾含量可正常化。可采用口服钾盐或胃肠外补钾来促进血钾正常。

螺内酯（安体舒通）及其衍生物是常用的抗醛固酮药物，与肾小管盐皮质激素受体竞争性结合，起排钠保钾作用。此外，螺内酯（安体舒通）可直接影响醛固酮合成，因其化学结构与内源性皮质类固醇相似，且在体内羟基化。

发现腺瘤时应切除。如为两侧增生，或一侧腺瘤伴两侧增生，可做一侧肾上腺全切，另一侧切除一半，必要时再辅以拮抗剂治疗。

手术次全切除后仍有高血压复发者，用螺内酯抑制醛固酮分泌和低盐饮食治疗效果较好。

小儿醛固酮过多症的预后

一般手术治疗可收到较好效果，术后10天左右血内电解质恢复正常，但应继续观察临床症状和电解质，长期追踪以防复发。

小儿醛固酮过多症的预防

预防措施参照出生缺陷性疾病，预防应从孕前贯穿至产前：

婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括普通体检（如血压、心电图）以及询问疾病家族史、个人既往病史、血清学检查（如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒）、生殖系统检查（如筛查宫颈炎症）等。

在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查。

孕妇尽可能避免危害因素，包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。

病因尚未完全阐明，应作好遗传学咨询工作，作好孕期的各项保健工作。孕妇应加强营养，不可偏食，应多食富于蛋白质、维生素的食物，以防止对胎儿生长发育影响。