小儿神经母细胞瘤

小儿神经母细胞瘤的病因

属胚胎性肿瘤，多位于大脑半球。

Shimada分类结合年龄将病理分成4个亚型，临床分成2组，4个亚型即包括NB（Schwannin少基质型）；GNB混合型（基质丰富型）；GN成熟型和（3NB结节型（包括少基质型和基质丰富型），前3型代表了NB的成熟过程，而最后一型则为多克隆性。对NB而言，细胞分化分为3级，包括未分化、分化不良、分化型；细胞的有丝分裂指数（MKI）也分为低、中、高3级。Shimada分类综合肿瘤细胞的分化程度、有丝分裂指数和年龄，将NB分为临床预后良好组（FH）和预后不良组（UFH）。

1.FH包括以下各类

（1）NB，MKI为低中度，年龄<1.5岁。

（2）分化型NB，MKI为低度，年龄1.5～5岁。

（3）GNB混合型。

（4）GN。

2.UFH包括

（1）NB，MKI高级。

（2）NB，MKI为中级，年龄1.5～5岁。

（3）未分化或分化不良型NB，年龄1.5～5岁。

（4）所有5岁的NB。

（5）GNB结节型。

小儿神经母细胞瘤的临床表现

临床表现与原发部位、年龄及分期相关。65%患儿肿瘤原发于腹腔，大年龄儿童中肾上腺原发占40%，而在婴儿中只占25%。其他常见部位为胸腔和颈部。约10%病例原发部位不明确。约70%NB在5岁前发病，极少数在10岁以后发病。

1.不同部位的肿块

最常见的症状为不同部位的肿块。

（1）原发于腹部 以肾上腺及脊柱二侧交感神经链原发多见，一般在肿块较大时才出现症状，可有腹痛、腹围增大、腰背部饱满、扪及肿块、胃肠道症状。

（2）原发于胸腔 有纵隔压迫相关症状及呼吸道症状，如气促、咳嗽等。

2.晚期表现

患儿常有肢体疼痛、贫血、发热、消瘦、眼眶部转移。眼眶部转移形成具有特征性的熊猫眼，表现为眼球突出、眶周青紫。其他可有高血压及肿块部位相关压迫症状，如有椎管内浸润压迫时出现运动障碍、大小便失禁等。

3.转移途径

NB主要转移途径为淋巴及血行。在局限性病变患儿中约35%有局部淋巴结浸润，血行转移主要发生于骨髓、骨、肝和皮肤，终末期或复发时可有脑和肺转移，但较少见。婴儿病例就诊时局限性病变、局限性病变伴有局部淋巴结转移、播散性病变分别为39%、18%和25%；但在大年龄儿童中分别为19%、13%和68%，也即大年龄患儿就诊时多数已处疾病晚期。

小儿神经母细胞瘤的检查

1.病理活检

尽量争取病理活检以明确诊断及分型，为确定病变范围及临床分期，应做骨髓活检或涂片，骨髓中发现NB肿瘤细胞，85%～90%患儿尿中儿茶酚胺代谢产物同型香酸（HVA），香草基杏仁酸（VMA）增高，NB时血LDH可升高，并与肿瘤负荷成正比[方剂汇www.fane8.com]，可用荧光原位杂交法（FISH）检测肿瘤细胞N-MYC的扩增情况，如大于10倍，常提示预后不良，细胞遗传学检查可发现1p-或N-myc扩增。

2.影像学检查

选择性骨骼X线平片，X线胸片，骨扫描，胸，腹部CT或MRI，影像学所示肿块中常有钙化灶，原发于胸腔时多见于后纵隔脊柱两侧，原发于腹腔时多见于肾上腺或后腹膜脊柱两侧。

小儿神经母细胞瘤的诊断

1.诊断方法

组织病理学检查是NB诊断的最重要手段，有时需结合免疫组织化学、电镜以明确诊断。影像学检查发现有与NB特征相符合的肿块，同时骨髓中发现NB肿瘤细胞，有明显增高的儿茶酚胺代谢产物（HVA或VMA）也可做出诊断。如病理诊断有困难时，染色体检查发现有1p缺失或N-myc扩增支持NB诊断。

2.诊断分期

同时应包括诊断分期，美国儿童肿瘤协作组分期系统（CCSG）如下：

Ⅰ期：肿瘤局限于原发器官。

Ⅱ期：肿瘤超出原发器官，但未超过中线，同侧淋巴结可能受累。

Ⅲ期：肿瘤超过中线，双侧淋巴结可能受累。

Ⅳ期：远处转移。

Ⅵs期：<1岁，原发灶为Ⅰ、Ⅱ期，但有局限于肝、皮肤、骨髓的转移灶。

主要根据病理检查确诊。

小儿神经母细胞瘤的治疗

由于NB预后差异大，部分患儿如小年龄、早期NB预后明显优于大年龄晚期组，因此应根据患儿的预后因素，如年龄、分期、N-myc扩增、1p缺失等采用分级治疗。早期患儿无N-myc扩增及1p缺失，可仅做手术，手术后随访。而大年龄、晚期，伴有N-myc扩增，1p缺失者，需接受强化疗和手术，直至骨髓移植。

手术、化疗、放疗仍为NB治疗的三大主要手段，根据其临床预后因素采用不同强度的治疗方案。一般对局限性肿瘤主张先手术切除，再化疗。而对估计手术不能切除者采用先化疗、再手术、再化疗或加放疗的策略。对NB敏感的药物有环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷（VP-16）、卡铂、顺铂、抗肿瘤抗生素（多柔比星）、异环酰胺等，各个协作组采用不同药物组合对晚期患儿强化疗，但预后改善仍未令人满意。