小儿肾淀粉样变性

小儿肾淀粉样变性的病因

病因尚不明，有报道认为继发者可能与变态反应有关；原发病例有发病家族史，为显性或隐性遗传病。本病征根据有无原发性疾病或者淀粉样物质沉着的部位，分为以下几类：原发性淀粉样变性、继发性淀粉样变性、遗传性家族性淀粉样变性和局限性淀粉样变性。

小儿肾淀粉样变性的临床表现

淀粉样变性病为一种全身性疾患，除有肾脏受累外，尚有其他脏器受累；由于受累的脏器不同，轻重程度及病变部位不同，故临床表现亦不同；继发性者由于基础疾病不同，其临床表现各异。亦有全身受累不明显，而以肾受累为首发表现者。

1.肾脏的表现

超出3/4的淀粉样变患者有肾脏病的表现，肾脏受累者的临床表现分4期。

（1）临床前期 患者在这个时期没有任何自觉症状及体征，化验结果亦无异常，仅仅在做肾活检的时候才可以做出诊断。这个阶段可以长达5～6年之久。

（2）蛋白尿期 蛋白尿是最早出现的症状，在蛋白尿出现之前，已能从组织中检查出淀粉样物质，半数以上者主要为大分子量、低选择性蛋白尿，数量因人而异。尿蛋白几乎都是白蛋白，血清检查发现球蛋白增加。尿中球蛋白增多，而且常常是本-周蛋白，一天内尿蛋白量亦可达20～30g。而且小球损害的程度和尿蛋白量之间无关。即使少量的淀粉样物质沉积在肾小球，相反的亦能见到肾功能高度障碍时的蛋白尿，因此呈现肾病综合征的发病率也高。可表现为无症状性蛋白尿，持续数年之久。镜下血尿和细胞管型少见。最近统计伴高血压者占20%～50%，体位性低血压是自主神经病变的特征表现。

体位性低血压又叫直立性脱虚，是由于体位的改变，如从平卧位突然转为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。通常认为，站立后收缩压较平卧位时下降20毫米汞柱或舒张压下降10毫米汞柱，即为体位性低血压。

（3）肾病综合征期 在这个时期，出现大量蛋白尿、低白蛋白血症及水肿，高脂血症则比较少见，少数仅有长期少量蛋白尿。肾静脉血栓是肾病综合征之最常见并发症，大多起病隐匿，表现为难治性肾病综合征，少数病例为急性起病，有腹痛、血尿加重、蛋白尿增多及肾功能恶化，腹平片或B超检查发现肾脏较前明显增大。肾病综合征由AA蛋白所致者占30%～40%，AL蛋白所致者占35%。一旦肾病综合征出现，病情进展迅速，预后差，存活3年者不超过10%。患者常因衰弱和慢性感染而早期死亡。

（4）尿毒症期 继肾病综合征之后，出现进行性肾功能减退，多达半数者有氮质血症，重症死于尿毒症。肾小管及肾间质偶可受累，后者表现为多尿，甚至呈尿崩症表现，少数病例有肾性糖尿、肾小管酸中毒及低钾血症等电解质紊乱。由肾病综合征发展到尿毒症需1～3年。肾小球的淀粉样沉积的程度与肾功能的相关性很差。

2.淀粉样物质沉着

淀粉样物质沉着在交感神经节和肾上腺可引起直立性低血压，沉着在近端肾小管引起Fanconi症候群，沉着在远端肾小管引起高钾性肾小管酸中毒，沉着在髓质可引起肾性尿崩症。完整的诊断包括淀粉样变的定性、原发病、淀粉样物质的类型、重要脏器受累程度、并发症五方面。

小儿肾淀粉样变性的检查

1.实验室检查

（1）血液检查 血液生化检查纤维蛋白原增加，血浆纤维蛋白原增加引起肾静脉血栓，尿蛋白增多，亦有导致肾功能不全，约30%的肾静脉血栓由本病征引起。外周血发现Howell-Jolly小体，提示脾脏受累。

（2）蛋白电泳检查 2/3患者的血清电泳或免疫电泳可发现单克隆的异常蛋白，而尿检查的阳性率可提高到86%，免疫电泳和免疫固定有时用来测定血或尿中的微量蛋白。

（3）血中SAA蛋白升高 测定血中SAA蛋白水平，AA蛋白由其前身SAA蛋白演变而来，血中SAA浓度升高提示为AA蛋白所致继发性淀粉样变性。

（4）淀粉样蛋白的氨基酸序列分析 淀粉样蛋白的氨基酸组成及残基的排列顺序有助于鉴别AL蛋白和AA蛋白。

（5）病理学检查 病理学检查是确诊的最可靠方法。内脏穿刺活检使生前诊断率大为提高。活检标本经5%高锰酸钾处理后再进行刚果红染色，AA蛋白对高锰酸钾敏感，与刚果红之亲和力小[方剂汇www.fane8.com]，着色试验为阴性，而AL蛋白与刚果红之亲和力大，着色试验为阳性，故可用此法鉴别病变系由AA蛋白或AL蛋白所致，故有助于区分原发性与继发性淀粉样变性。

2.辅助检查

（1）X线腹部平片、超声波检查 如肾影增大（特别是合并肾静脉血栓时）可助诊断，但肾影大小正常或晚期肾影缩小，亦不能排除诊断。

（2）肾静脉造影 有助于诊断肾静脉血栓形成。

（3）放射性核素扫描 已经应用来确定淀粉样病，Tc-dimercaptosuccinate（DMSA）可被近端肾小管重吸收，当肾小管及肾间质受累时，近端小管重吸收功能减退，对Tc-DMSA的摄取减少，但缺少分析的敏感性而不用。应用123Ⅰ标记的血清淀粉样P物质来诊断AA和AL型淀粉样变，有很好的前景。有报道静脉内注射放射性β2M来检测包含β2M的淀粉样变。

（4）二维超声心动图 在确定心脏的淀粉样变性有高的敏感性。

小儿肾淀粉样变性的诊断

1.临床特点

（1）特点 在易引起继发性肾淀粉样变性的疾病中，出现蛋白尿、原因不明的肾功能不全、心功能不全、末梢神经障碍以及发病率不高的肾小管酸中毒、肾性尿崩症、肝脾肿大、小肠吸收不良、巨舌以及角膜晶体异常引起的视力障碍等情况下应怀疑本病。

（2）γ球蛋白增高 以肾病综合征表现，而血浆蛋白电泳中的γ球蛋白20%时，亦要怀疑本病。

（3）询问家族史 家族性因素及地理环境因素亦必须考虑，有必要时应询问家族史。

2.肾活检

根据肾活检做病理检查，标本以刚果红染色，一般光学显微镜足以明确诊断。

小儿肾淀粉样变性的治疗

淀粉样变的病因复杂，原发病较多，对于不同原因引起的淀粉样变以及淀粉样变累及重要脏器程度的不同，治疗原则也应有所区别。去除病因及治疗基础原发病殊为重要。

1.AL型肾淀粉样变的治疗

原先的治疗原则主要是对症，现在的研究则着重于抑制或去除异常免疫球蛋白，以达到抑制淀粉样纤维形成之目的。因AL蛋白由浆细胞生成，故目前主要是使用免疫抑制剂，一般认为环磷酰胺、苯丁酸氮芥、美法仑对缓解骨髓瘤有效，可使生命延长。单用肾上腺皮质激素不仅无明显效果，相反可使肾脏损害加重。有人主张使用青霉胺、秋水仙碱、二甲基亚砜、美法仑（左旋苯丙氨酸氮芥），确切疗效有待进一步研究。近年对激素、美法仑及秋水仙碱的研究较多。

2.非AL型肾淀粉样变的治疗

AL型以外的肾淀粉样蛋白引起的淀粉样变，治疗原发疾病如结核、慢性感染等，常可使临床症状好转。

3.肾淀粉样变发生急进性肾小球肾炎的治疗

肾淀粉样变发生急进性肾小球肾炎的治疗与原发性肾小球疾病急进性肾小球肾炎类似，早期诊断并及时治疗至关重要，主要治疗措施也是激素冲击治疗、免疫抑制剂冲击治疗及血浆置换等。

4.淀粉样变并发出血及血栓形成的治疗

某些AL型淀粉样变患者可发生出血倾向，与淀粉样物质在血管壁沉积破坏血管壁、凝血机能下降、继发性凝血因子X减少、循环肝素样抗凝物质增多及纤维蛋白溶解功能亢进有关。继发性凝血因子X减少可能是由于该因子被沉积于组织中的淀粉样纤维非特异性吸附所致。血浆输注可以暂时缓解特发性淀粉样变患者的凝血功能，但维持时间较短。

5.对症治疗

（1）肾病综合征 呈肾病综合征表现时，可予以利尿剂，高蛋白饮食。

（2）肾静脉血栓 合并肾静脉血栓时，应避免血容量的减少和脱水。肾上腺皮质激素的效果有待证明，其副作用和合并症亦需考虑，但是作为治疗本病征原发疾患，肾移植前的处置及合并肾上腺皮质功能不全时仍应给予。当出现肾功能不全时，按一般肾功能不全的疗法进行治疗。

（3）肾功能衰竭 肾功能衰竭时可进行血液净化透析治疗及肾移植术，出现肾功能不全患者可考虑用此方法，可提高患者的生存率。原发病或致淀粉样变因素不除，移植肾同样可发生淀粉样变。慢性肾功能衰竭维持性血液透析的患者，血液β2微球蛋白的清除率低，长期高β2微球蛋白血症，可并发血液透析相关性淀粉样变。使用高相容性高流量透析对β2微球蛋白的清除率及吸附率高于普通血液透析。

6.特殊疗法

对家族性地中海热可用秋水仙碱较长期地（2～3年）预防性治疗，可以降低其发作次数。发作次数减少后还要继续给药，每天维持量为0、6mg。由于本药除了可引起短暂腹泻外，还可使常染色体畸变，精子缺乏，骨髓抑制及精神抑郁症，故应慎用。本疗法只用于活动量显著受限的病儿。此外用二甲亚枫治疗已有取得临床症状及肾功能改善的报道。

小儿肾淀粉样变性的预后

预后不良，有待新疗法对预后有所改观。生存期与原发病及重要脏器（心脏、胃肠道、神经系统及肾脏）受累的程度有关。

小儿肾淀粉样变性的预防

小儿肾淀粉样变性目前尚无有效预防措施。因继发性者常见于慢性感染性疾病、风湿病等，有效预防这些疾病无疑可减少本症的发生。Unger等研究提示，对前列腺癌患者进行雄激素拮抗治疗时，雄激素拮抗剂可能成为精索上皮细胞的刺激因子，诱发局部发生AL型淀粉样变。