小儿心肌炎

心肌炎是儿童常见的心脏疾病,心肌炎是指心肌局灶性或弥漫性炎性病变,其特征为间质炎性细胞浸润,心肌坏死及变性,炎症可累及心肌肌细胞、间质组织、血管成分及心包。可由感染性及其他原因引起。感染性心肌炎包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌及寄生虫感染,其中以病毒性心肌炎最多。病情轻重不一,重者可因急性心力衰竭和心律失常死亡,轻者症状不明显,至慢性期形成扩张型心肌病始发现。

概述

小儿心肌炎的病因

可引起病毒性心肌炎的病毒常见的为腺病毒别是血清型2及5)和肠道病毒(柯萨奇病毒A及B组、埃可病毒脊髓灰质病毒),其中以柯萨奇病毒B组(CVB)最为常见。其他可引起病毒性心肌炎的病毒包括:单纯疱疹病毒水痘带状疱疹病毒、巨细胞包涵体病毒风疹病毒、流行性腮腺病毒、丙型肝炎病毒登革热病毒、黄热病病毒狂犬病毒呼吸肠道病毒等。

小儿心肌炎的临床表现

病情轻重不一,重者可因急性心力衰竭心律失常死亡,轻者症状明显,至慢性形成扩张型心肌病始发现

1.急性

新发病,临床症状明显多变病程不超过6个月轻型症状,以乏力为主,其次有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷头晕精神不振等。检查可见面色苍白、口周可有发绀、心尖部第1心音低钝、可见轻柔吹风样收缩期杂音、有时有期前收缩。中型较少。起病较急,除前述症状外,乏力突出,年长儿常诉心前区疼痛。起病较急者可伴恶心、呕吐。检查见心率过速或过缓,或心律不齐患儿烦躁、口周可出现发绀、手足凉、出冷汗。心脏可略大,心音钝、心尖部吹风样收缩杂音,可有奔马律和(或)各种心律失常血压低、脉压差低,肝增大,有的肺有罗音。重型少见,呈暴发性,起病急骤,2天内出现心功能不全或突发心源性休克患儿极度乏力头晕烦躁、呕吐、心前区疼痛或压迫感。有的呼吸困难、大汗淋漓皮肤湿冷。小婴儿则拒食、阵阵烦闹、软弱无力手足凉、呼吸困难。检查见面色灰白、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测不到。心音钝,心尖部第1心音几乎听不到,可出现收缩期杂音,常有奔马律、心动过速、过缓或严重心律失常。肺有罗音、肝可迅速增大。有的发生急性心力衰竭、肺水肿病情发展迅速,如抢救不及时,有生命危险

2.迁延期

急性期过后,临床症状反复出现,心电图和X线改变迁延不愈,实验室检查有疾病活动的表现。病程多在6个月以上。

3.慢性

进行性心脏增大,或反复心力衰竭病程长达1年以上。慢性期多见于儿童有的起病隐匿,发现时已呈慢性;有的是急性期休息不够或治疗及时而多次反复,致成慢性期。常拖延数年而死于感染、心律失常心力衰竭

小儿心肌炎的检查

1.一般检查

细胞数轻度增高,中性细胞增多,血沉略增快。

2.心肌

血清谷草转氨酶(GOT)、肌酸磷酸激酶(CPK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)及α-羟丁酸脱氢酶(αHBDH)在急性均可升高,但CPK-MB的升高对心肌损伤的诊断较有意义

(1)CPK-MB正常血清中CK几乎全是CK-MM,占94%~96%,CK-MB约在5%以下。CPK-MB是心肌异性胞浆同工酶,正常血清含微量,若血清中CK-MB明显增高则多提示心肌受累,与CK总活性相比,对判断心肌损伤较高的特异性敏感性。一般认为血清CK-MB≥6%(即MB占CK总活性的6%以上)是心肌损伤的特异性指标。故其水平升高可作心肌炎的早期诊断依据

(2)LDH体内分布广泛,特异性较差,而LDH同工酶血清有诊断意义,如LDH1LDH2或LDH140%则对心肌炎的诊断较有意义由于活力增高可有非心脏因素影响,故应结合临床进行综合分析

3.肌钙蛋白

心脏肌钙蛋白T(cTnT)及心脏肌钙蛋白I(cTnI)均为心肌所特有,因而其异性较CK-MB高。研究认为心肌肌钙蛋白心肌梗死和心肌炎等心脏病的诊断价值较高。肌钙蛋白(Troponin,Tn)是肌肉组织的调节蛋白,参与肌肉收缩的钙激活调节过程,有3个亚单位:TnT,TnI及TnC。Tn存在心肌骨骼肌中,但两者的调控基因不同,用免疫方法易于区分临床应用为检测血清心肌TnT(cTnT)。血清cTnT增高是心肌损伤的特异标志,≥0.2ng/ml为异常。cTnT5%分布心肌细胞胞浆内,95%与心肌细胞结构蛋白结合。心肌损伤早期,胞浆中cTnT首先释放入血液血清浓度即升高。50%急性心肌梗死患者发病3小时血清cTnT升高,高于CK-MB,而且持续时间较久。小儿心肌血清cTnT检测心肌损伤敏感性和特异性高于CK-MB及LDH1。心肌轻度损伤血清cTnT就明显升高而CK-MB活性仍可正常因此它对检测心肌微小病变的敏感高于CK-MB,这一点对诊断心肌炎有重要意义此外cTnT及cTnI与CK-MB相比持续时间更长。存在着一个“长时间诊断窗”。

4.病毒学检查

早期可从心包积液、咽拭子、大便分离出特异病毒。并可用聚合酶链反应方法检测病毒RNA。在恢复血清中,同型病毒中和抗体或血凝抑制抗体较早期第1份血清升高或下降4倍,或特异性IgM阳性。死亡病例,可自其心包心肌或心内膜中分离出病毒,或特异性荧光抗体检查阳性电子显微镜检查心肌死病变附近可看到病毒颗粒。有少数病儿血清心肌抗体阳性恢复血清病毒抗体滴度较急性期升高4倍以上。病程血清心肌抗体常增高。

5.心电图

急性期多有窦性心动过速。心律失常如期前收缩、异位心动过速等偶有所见,但心肌炎不可单凭期前收缩即下诊断。最为常见的心电图改变为T波平坦或倒置及QRS低电压、T波改变可能因病变的心肌细胞复极异常所致[方剂汇www.fane8.com],低电压能与心肌水肿有关。心内膜心肌如有广泛损害,可有S-T段压低;重型病例可有心肌梗死样的S-T抬高。心电图上如出现新的Q波,或原有的Q波加深,反映该区有死和瘢痕形成。Q-T间期可延长,各种程度的传导阻滞亦不少见

6.胸部X线检查

急性期可见心搏减弱、左心室延伸,心肌张力差时心影呈烧瓶形,或失去正常的弓形。病久者心影可轻至重度增大,呈普大型,左心室为主。心力衰竭时可见肺淤血水肿。少数有心包积液

7.超声心动

如有心力衰竭,左心室的舒张末期和收缩末期内径增大,缩短分数和射血分数减低,左心房内径增大。有时可见左心室游离壁运动不协调。轻者心室不增大,但可能看到游离壁有局部运动异常心包积液或室壁厚薄不一。

8.核素显像检查

67Ga心肌显像阳性提示心肌炎。111In单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像可检测心肌死,有助于心肌炎诊断。

小儿心肌炎的诊断

本病诊断标准不能机械搬用,有些轻症或呈隐匿性经过者易被漏诊,只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。1999年9月在昆明开了全国小儿心肌炎、心脏学术会议,经与会代表充分讨论于1994年5月在山东威海会议制订的《小儿毒性心肌炎诊断标准》。现将修订后的诊断标准刊出,供参考。

1.临床诊断依据

(1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征

(2)心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。

(3)心电图改变:以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性期前收缩,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压新生儿除外)及异常Q波。

(4)CK-MB升高或心肌蛋白(cTnI或cTnT)阳性

2.病原学诊断依据

(1)确诊指标患儿内膜心肌心包活体组织检查、病理)或心包穿刺液检查,发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。

1)分离到病毒

2)用病毒核酸探针查到病毒核酸

3)特异性病毒抗体阳性

(2)参考依据有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。

1)自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上。

2)病程早期患儿血中异性IgM抗体阳性

3)用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸

3.确诊依据

(1)具备临床诊断依据2项,可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1~3周有病毒感染的证据支持诊断者。

(2)同时具备病原学确诊依据之一,可确诊为病毒性心肌炎,具备病原学参考依据之一,可临床诊断为病毒性心肌炎。

(3)凡不具备确诊依据,应给予必要治疗或随诊,根据病情变化,确诊或除外心肌炎。

(4)应除外风湿心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织以及代谢性疾病心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

小儿心肌炎的治疗

1.卧床休息

卧床休息可预防急性心肌病毒复制的增加。因此急性期至少完全卧床8周,待心影恢复正常、心电图改变明显好转后,开始轻微活动恢复期至少半天卧床6个月心脏增大者卧床6个月以上,至心脏明显缩小;有心力衰竭严格卧床,至心力衰竭控制稳定心脏检查明显好转,再开始轻微活动

2.针对心肌治疗

浓度剂量维生素C对纠正休克、促进心肌病变恢复,是临床上常用治疗药物之一。肌苷也是目前床上常用的辅助药物之一。危重患儿抢救时。也可加用能量合剂或极化液,静脉滴注。

3.肾上腺皮质激素免疫抑制

肾上腺皮质激素主要作于抢救心源性休克和三度房室传导阻滞,对其治疗无效者也可试用。

4.合并心力衰竭及心源性休克处理

对并发心力衰竭及心源性休克者必须及时予以积极处理处理原则与一般心力衰竭及心源性休克相似,包括地黄的应用、血管扩张药、磷酸二酯酶抑制剂、利尿药及扩容纠正中毒等,但在地黄应用时应注意心肌急性期,心肌地黄敏感,易出现毒性反应,应避免快饱和,用药剂量也应适当减少。

5.心律失常治疗

心律失常必须积极治疗。室上性心动过速地黄治疗有效,室性心动过速可用利多卡因或胺碘酮静滴。如室性心律失常虽经积极治疗快速进展至室性纤颤(这种情况在小婴儿更易发生)应即刻予以直流电复律。如发生完全性房室传导阻滞,应安置心内膜起搏器。因心律失常发生心肌恢复很长一段时间因此心肌患儿康复后需长期随访。

6.其他治疗

近年来有静脉用人血丙种球蛋白治疗儿童心肌炎的报道。在一病例可应用左心室辅助装置和主动脉球囊泵来支持心血管系统而在另一些患儿还可应用体外膜肺氧合治疗必要时,这些装置可挽救患儿生命,因而在年长儿可考虑为一种治疗选择。一些重症难治病例心脏移植可作最后治疗手段

小儿心肌炎的预后

多数病人预后良好,经数周、数月甚至迁延数年渐痊愈。少数呈暴发起病,因心源性休克急性心力衰竭严重心律失常于数小时或数天内死亡。个别病例严重心律失常猝死。有的呈迁延过程,遗留不同程度左室功能障碍,其中有的仅有超声心动图或心电图改变,并无临床症状然而少数病例则因心力衰竭迁延不愈,导致死亡。预后主要取决于心肌病变的严重程度,并与以下因素有关:

1.感染病毒的型别。

2.病人年龄新生儿发病死亡率最高

3.病情复发者预后差。

4.左室射血分数明显下降者预后差。

5.并发室性心动过速者预后不良

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