小儿硬脑膜外脓肿

小儿硬脑膜外脓肿的病因

（一）发病原因

感染的途径有：

一、以下邻近感染的直接扩散均可引起相应部位的硬膜外积脓。

（1）、颅骨骨髓炎破坏颅骨的内板;

（2）、额窦炎破坏额窦的后壁;

（3）、中耳炎或乳突炎破坏岩骨的鼓室盖或乙状窦前壁的骨质。

二、血行感染。

1、头皮的疖肿或面部的感染可经颅骨的导静脉扩散至硬膜外腔形成脓肿;

2、另外化脓性栓塞静脉炎也较常见。

三、开放性颅脑损伤后的异物存留也是最常见的感染源。

1、继发于鼻窦炎的硬膜外脓肿最常见的致病菌为链球菌;

2、金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌是外伤后感染和颅骨骨髓炎导致的硬膜外脓肿常见的致病菌;

3、革兰阳性杆菌感染。

（二）发病机制

硬脑膜外脓肿的病理改变取决于致病菌的毒力、机体的抵抗力和感染时间的长短。感染的早期反应为硬脑膜外层的充血和渗出，随后出现组织坏死和大量炎性白细胞浸润，继而脓肿形成或纤维蛋白沉积。若细菌毒力小、机体抵抗力强，局部可形成肉芽组织，最后转变为纤维组织瘢痕。

小儿硬脑膜外脓肿的症状

临床表现：

各种原因引起的硬膜外脓肿具有各自不同特征性表现：

1、 继发于颅骨骨髓炎或外伤后异物存留的患儿常局部肿胀，形成脓肿窦道，当脓肿大量排除后临床症状可获明显减轻。

2、 继发于额窦炎的患儿常有额部和眶周的皮肤肿胀以及沿眶上神经分布的带状疱疹和感觉过敏带，并出现叩击痛。

3、 继发于乳突炎和中耳炎的患儿可出现乳突根部的肿胀和压痛，若脓肿向内发展侵及岩骨尖时，可出现同侧三叉神经和展神经的损害症状（岩尖综合征）。

急性期有感染所致的全身反应，如周身不适、畏寒、高热、血象增高。与硬膜外脓肿所在相一致的部位，常见局限性头痛，头痛多为持续性钝痛。为局部硬膜受到炎症刺激有关。

严重感染的患儿可出现高热、寒战、谵妄、抽搐和脑膜刺激症，合并有硬膜下积脓时患儿可出现脑组织水肿和颅内压增高的症状，出现头痛恶心呕吐和局部神经系统定位征。但是因为硬脑膜组织致密，单纯的硬膜外脓肿往往感染较为局限，颅内压增高的症状和脑脊液炎性细胞的检查经常不明显。脓肿进入慢性期后临床症状反而减轻。

诊断：

如果以下症状，应该考虑此病的可能：

1.有颅骨骨髓炎、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、邻近头皮疖痈或头面部感染史。

2.表现有全身感染、局限性头痛和皮肤肿胀压痛症状。

3.有或无脑膜刺激征，或脑病源症状、脑血管造影、头颅CT或MRI显示病变。

4、颅骨钻孔检查或穿刺由硬脑膜外抽出脓液。

小儿硬脑膜外脓肿的诊断

小儿硬脑膜外脓肿的检查化验

1.外周血象 核左移和中毒性颗粒，可出现白细胞计数和中性粒细胞增高。

2.腰椎穿刺 合并有硬膜下积脓者可表现为脑脊液压力增高和白细胞计数增高，但单纯局限的硬膜外脓肿表现不明显。

3.颅骨X线平片 能见脓肿局部骨质的破坏吸收和死骨的形成，对于感染源的发现也有帮助，例如：

（1）、额窦炎时表现为额窦黏膜的增厚、积液;

（2）、乳突炎时可见乳突气房的硬化、骨质破坏或表皮样瘤的形成。

4.MRI 表现为颅骨内板下方边界清楚梭形异常信号区，T1像呈介于脑组织和脑脊液之间的稍长T1信号，T2像呈高于脑组织的信号，则信号强度增强即脓肿的蛋白含量高。脓肿的内缘为受压内移的硬膜，可弧形强化。

5.CT检查 可见颅骨内板下方梭形低密度病变[方剂汇www.fane8.com]，脑组织受压内侧移位，范围较局限。增强扫描时，此病的特征性影像表现为内缘炎症反应的硬膜明显带状强化，脓腔内积气时尚可出现“气液平面”，另外CT还可能发现颅骨骨髓炎等原发病灶。

小儿硬脑膜外脓肿的鉴别诊断

需注意与硬膜外血肿相鉴别：

1、硬膜外血肿多有外伤史。

2、CT上急性期血肿多呈高密度占位，密度值高于脓肿。脓肿在T1像呈低或等皮质信号，T2像呈稍高信号。

3、亚急性期血肿可高、低和混杂密度，但增强扫描多无包膜内缘的弧形强化。MRI扫描亚急性血肿在T1、T2像上均呈高信号。

小儿硬脑膜外脓肿的并发症

1、形成感染中毒症状或发生败血症，合并有硬膜下积脓，形成脓肿窦道。

2、可发生癫痫等其他后遗症。

3、继发于额窦炎的患儿有带状疱疹。

4、继发于乳突炎和中耳炎的患儿可出现三叉神经和展神经的损害。

小儿硬脑膜外脓肿的预防和治疗方法

1.皮肤黏膜清洁护理，养成良好卫生习惯，做好小儿的皮肤黏膜清洁护理。

2.防治各种感染性疾病，积极治疗感染性疾病。

3.防止中耳炎、额窦炎、面部感染等造成扩散或血行播散引至本症。

4.防止颅脑外伤，特别是开放性损伤的异物存留。

小儿硬脑膜外脓肿的西医治疗

对硬脑膜外脓肿应首选手术彻底清除病灶，术前、术中及术后均应用大剂量抗生素来控制感染的扩散。虽然有20%的硬膜下积脓的患者合并有硬膜外脓肿，但多数学者并不主张在硬膜外脓肿清除后常规作硬膜下腔探查术，除非是临床症状和影像学资料已明确证实合并有硬膜下积脓的患者。

1、术中在吸除硬膜外腔的脓液后，要仔细探查增厚的硬膜，小心清除其表面层并避免穿通硬膜，因硬膜表面常多覆盖有一层颗粒样肉芽组织。

2、将骨蜡和化学性止血材料等所有异物取出。

3、手术最后应封闭硬膜外腔与骨性含气腔隙的所有通道。

4、对于可能存在的原发性感染源也应彻底清除，如额窦炎应切除已破坏的额窦骨壁和感染的黏膜。

5、颅骨骨髓炎应咬除坏死的颅骨直到“健康出血的骨质”、清除脓液及炎性肉芽后用大量抗生素水冲洗创口并放置引流2～3天。

6、中耳炎和乳突炎应做乳突凿开术。

小儿硬脑膜外脓肿的护理

预后

单纯性硬膜外脓肿（不合并硬膜下腔积脓者），在早期手术切除后常常预后良好，复发及后遗症较少，但当脓肿较大，肉芽组织形成压迫脑组织时也可遗有癫痫和其他局限性神经症状。