小儿远端肾小管酸中毒

小儿远端肾小管酸中毒的症状体征

临床上可分为婴儿型及幼儿型。前者生后几个月内发病，男婴多见，为常染色体隐性遗传。后者常在2岁后出现症状，以女性多见，为染色体显性遗传。dRTA主要临床特点有：

1.发病年龄  原发性dRTA可以在生后即有临床表现，但出现典型症状时多在2岁以后。

2.慢性酸中毒表现  生长发育落后及厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘等慢性代谢性酸中毒表现，有时生长落后为惟一表现。不完全型dRTA可无酸中毒表现而仅出现低钾、肌无力或肾钙化。

3.尿浓缩功能减退  多饮、多尿，不明原因脱水，还可出现脱水热、休克，系由于低钾引起尿浓缩功能减退所致。

4.低钾血症  肌肉软弱无力甚至周期性瘫痪等低钾表现比较突出，系泌H+减少引起低钾血症所致。严重时影响心脏，出现期前收缩等严重心律失常和循环衰竭。

5.佝偻病表现  骨质脱钙、骨骼软化、骨骼畸形、前囟宽大且闭合延迟等佝偻病表现，维生素D治疗无效。

6.肾钙化与肾结石  肾结石常见于年长儿及成人，可与肾钙化同时或单独出现，并可伴有血尿、肾积水与泌尿道感染。结石多为磷酸钙，少数为草酸钙和鸟粪石。脓尿常持续存在，可能与肾钙化有关。

7.几种特殊的dRTA

（1）兼有近端肾小管性酸中毒和远端肾小管性酸中毒（Ⅲ型）：见于婴儿，可早至生后1月发病，随着年龄增长，HCO3-丢失可减轻。

（2）不完全性dRTA：可伴有肾钙化但无代谢性酸中毒，虽尿液酸化障碍，但排NH+4多，排TA少。大多在对完全性dRTA家族进行筛查时发现，也有不少为散发病例或继发于其他疾病。

（3）dRTA伴耳聋：为常染色体隐性遗传，男女均可患病，耳聋出现时间从新生儿期至年长儿不等。

（4）短暂性肾小管酸中毒：最早由Lightwood于1935年报道，酸中毒为一过性，可能是一些未被认识的环境因素所致，如维生素D中毒、磺胺药肾损害或汞中毒等。多在2岁左右自愈。

（5）继发性dRTA：见于多种全身性疾病或肾脏疾病。患者同时具有原发病的临床表现。

小儿远端肾小管酸中毒的用药治疗

dRTA的治疗以控制酸中毒、纠正电解质紊乱、防止骨骼畸形及肾脏钙化为原则，继发性dRTA应尽可能消除病因，对于先天性dRTA需终身坚持服药，在儿童生长发育时期尤为重要。

1.纠正酸中毒  dRTA应给予2～5mmol/（kg·d）的碱性药物，以纠正酸中毒，防止各种骨病及生长落后的发生。可选用：

（1）碳酸氢钠0.2～0.4g/（kg·d）。

（2）Shohl合剂，含14%枸橼酸及9.8%枸橼酸钠，2～5ml/（kg·d）。

（3）10%枸橼酸钠及10%枸橼酸钾合剂，2～5ml/（kg·d）。

2.纠正电解质紊乱  严重低钾者可短期服用氯化钾，长期服用易加重高氯性酸中毒。一般情况下可使用Shohl合剂或单用10%枸橼酸钾口服，剂量2～4ml/（kg·d）；有低钙血症者可适当补充钙剂，如10%葡萄糖酸钙2ml/（kg·d），总量＜20ml/d。

3.骨病与肾脏钙化防治  纠正酸中毒是防治骨病与肾钙化的关键。对伴有骨病者可应用维生素D制剂，如维生素D 5000～1万U/d、1，25-（OH）2D3（Rocaltrol，0.25μg/d）治疗，应注意高钙血症发生。对高钙尿症，可服用上述枸橼酸制剂治疗，必要时还可加氢氯噻嗪（双氢克尿噻），2mg/（kg·d），口服，常可减轻高钙尿症，并促进溶石与排石。

4.手术治疗  适用严重骨骼畸形影响功能者。

小儿远端肾小管酸中毒的饮食保健

饮食宜清淡为主，注意卫生，合理搭配膳食。

小儿远端肾小管酸中毒的预防护理

继发性RTA可见于肾小管间质性肾炎、原发性甲状腺功能亢进或甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒、肝硬化、慢性活动性肝炎、锂中毒等，因此，积极治疗和防治上述疾病为预防继发性RTA的可靠方法。

小儿远端肾小管酸中毒的病理病因

原发性dRTA为常染色体显性或隐性遗传，继发性dRTA者常是由于其他疾病影响到肾小管功能所致，可见于高丙种球蛋白血症、原发性甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒、移植肾排斥反应、髓质海绵肾、梗阻性肾病、特发性高钙尿症肾钙化、Wilson病、失盐性先天性肾上腺皮质增生症、药物及毒素导致肾损害（如锂、两性霉素B、甲苯、地高辛等）。

小儿远端肾小管酸中毒的疾病诊断

dRTA临床上应与肾小球性酸中毒、各种佝偻病、家族性周期性麻痹相鉴别。

1.肾小球性酸中毒  既往有肾脏疾病史，有明显尿异常，常伴贫血与高血压，血Cr-多正常而血肌酐增高，血与尿pH一致性降低。

2.家族性周期性麻痹  有家族史，男性多见，尿检正常，无酸中毒，发作之前常有饱餐、高糖饮食、剧烈运动、外伤、感染等诱因。

3.家族性低磷血症性抗维生素D佝偻病  佝偻病症状与体征突出，但无酸中毒及其他dRTA表现。

小儿远端肾小管酸中毒的检查方法

实验室检查：

1.尿pH  尿pH反映尿中H+量，dRTA时，尽管血pH＜7.35，但尿pH仍≥6.0，并且还可高达6.5，7.0以上。测定尿pH必须采用pH计，pH试纸以及尿液分析仪测定的结果不够准确。只测定尿pH有一定局限性，尿pH＜5.5并不能说明尿酸化功能一定完好，如患儿有泌NH3障碍[方剂汇www.fane8.com]，但由于少量H+不能与NH3结合成NH+4，尿pH仍可＜5.5，因此应同时测定尿pH与尿NH+4，以综合分析、判断。

2.尿可滴定酸及尿NH+4的测定  远端肾小管分泌的H+大部分与NH3结合成NH+4排出，另一部分以可滴定酸的形式排出。因此，尿可滴定酸与NH+4之和代表肾脏净酸排泄量。在体内酸性物质增多时，正常人尿pH可＜5.5，尿中可滴定酸及NH+4排出率可分别达25μmol/min及39μmol/min，在远端肾小管酸中毒时，两者均明显降低。

3.尿电解质及尿阴离子间隙  dRTA大多有尿钠排泄增多以及尿钙增高，尿Ca/Cr＞0.21，24h尿钙＞4mg/（kg·d）。尿阴离子间隙=Na+＋K+-Cl-可反映尿NH+4水平，为正值时提示尿NH+4排泄减少。

4.血气分析及电解质  dRTA的典型改变为高氯血症性阴离子间隙正常的代谢性酸中毒。不完全性dRTA可表现为代偿性代谢性酸中毒或正常。血阴离子间隙（anion gap，AG）＝Na+＋K+-（C1-＋HCO3-），正常为8～16mmol/L，增高表明体内无机酸根（如硝酸根、硫酸根）或（和）有机酸根离子等酸性产物潴积，RTA时C1-代偿了HCO3-的减低，因而AG正常。血钾降低也是dRTA的重要表现，甚至为不完全性dRTA的惟一表现。血钠及血钙可正常或降低。

5.尿二氧化碳分压检测  正常人给予碳酸氢钠或中性磷酸盐后，到达远端小管的HCO3-或HPO42-增多，前者与H+结合生成H2CO3；后者与H+结合生成H2PO4-，再与HCO3-生成H2CO3，进而生成CO2，使尿CO2分压增高。dRTA时由于泌氢障碍，尿CO2不升高，尿CO2分压与血CO2分压差值＜20mmHg，正常人＞30mmHg。

6.24h尿枸橼酸  dRTA时常减低。

其他辅助检查：

影像学检查可了解骨病情况并发现肾结石，超声波检查可了解肾脏有无钙化及结石，心电图检查可发现电解质紊乱，如低钾血症和心脏损害等。

小儿远端肾小管酸中毒的并发症

营养障碍、佝偻病或骨软化症，部分发生肾结石或肾钙化，晚期发展成尿毒症，少数有神经性耳聋等。

小儿远端肾小管酸中毒的预后

原发性远端肾小管性酸中毒的预后一般较好，与治疗开始的早晚，是否坚持合理的治疗密切相关。如能在婴儿早期开始治疗，不但生长发育正常，且能阻止肾钙化。肾结石的发生率也明显降低，从而可防止肾实质性损害。如中止治疗，酸中毒及有关症状将复发。

继发性dRTA的预后与原发病有关。

小儿远端肾小管酸中毒的发病机制

1.发病机制  dRTA的主要缺陷在于远端小管泌H+功能的不足。肾皮质集合管上皮细胞中存在一种间介细胞（intercalated cell），其腔膜上有H+-ATP酶（质子泵），能分泌H+，H+与管腔内的NH3和NaHP04结合后以NH+4和H2PO-4形式排出体外。而髓质集合管主细胞（principal cell）具有吸收钠、排出钾的作用。这两种细胞的功能障碍可导致泌H+不足，目前认为有以下几种机制：

（1）分泌型（secretory defect）：H+-ATP酶功能障碍，小管上皮不能分泌H+。

（2）反漏型（gradient defect）：细胞膜缺陷使H+通透性增高，H+反流入小管上皮细胞。

（3）速率依赖型（rate-dependent defect）：质子泵泌H+速率下降。

（4）电压依赖型（voltage-dependent defect）：使管腔内负电位差减低。

原发性dRTA的基因突变有两种。常染色体显性遗传主要涉及细胞Cl-HCO3-阴离子交换转运蛋白（AE1）基因的突变。常染色质隐性遗传则涉及质子泵B亚基的缺陷（ATP6B1）。

2.病理生理  正常情况下，在远端肾小管和集合管是通过H+-Na+交换分泌H+，以调节酸碱平衡。本病时远端肾小管排H+障碍，H+在体内积聚，尿NH+4和可滴定酸（TA）排出减少，引起代谢性尿酸化障碍和酸中毒。由于远端肾小管H+-Na+交换减少，导致K+-Na+交换占优势，使大量K+丢失，造成低钾血症。同时Na+回吸收减少，引起低钠血症和继发性醛固酮增多，以增加Na+和Cl-的吸收。Cl-的潴留造成高氯血症。长期低钾使远端肾小管浓缩功能受损，出现多饮、多尿。持续酸中毒导致机体动用骨缓冲系统，骨中的钙、磷游离入血，尿钙排出增加，血钙降低，因而刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，促进骨质溶解破坏，减少骨质生成，使尿钙进一步增多，抑制磷的再吸收，使尿磷增多，血磷降低。碱性尿有助于浓度增高的尿钙、尿磷形成肾结石和肾实质钙盐沉着，继而引起肾间质损害，最终导致肾功能不全，枸橼酸盐是尿钙溶解的重要因素，酸中毒时，枸橼酸盐排出减少，重吸收增加，促进肾钙化。