硬脊膜外脓肿

硬脊膜外脓肿的病因

绝大多数为继发性。其原发感染灶可为邻近或远隔部位之疮、疖肿或蜂窝织炎等化脓灶，或为其他脏器感染，如肺脓肿、卵巢脓肿、腹膜炎等，也可为全身败血症的并发症。发病部位与解剖特点有密切关系，硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜两层结构形成，硬脊膜外腔内充满富含脂肪的疏松结缔组织和静脉丛，硬脊膜前方此两层紧密相连，并与脊柱后纵韧带接触，实际上无腔隙存在，硬脊膜外组织主要在背侧方和外侧方，自颈以下间隙渐增大，胸4～8之间的腔隙达0.5～0.7cm，胸9～腰2以下腔隙渐变狭窄，故病变部位以脊髓的背侧，胸腰段最常见，极少发生在上胸段和颈段。

感染途径主要有：

1.血源性感染

致病菌由附近或远隔感染灶经血液循环而至硬脊膜外腔。

2.感染直接蔓延

脊柱周围化脓性感染灶直接扩散而来，如脊柱化脓性骨髓炎、骶尾部瘘管感染等。

3.直接进入

与脊柱相连通的开放性外伤、腰椎穿刺或硬脊膜外阻滞造成感染。

4.隐源性感染途径不明

常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、链球菌、假单胞菌、伤寒杆菌等，偶尔也可为真菌，如放线菌、芽生菌等。

硬脊膜外脓肿的临床表现

大多数病例呈现急性进程，少数以炎性肉芽组织成为主要病理特点者，则可表现为亚急性或慢性进程。

1.急性硬脊膜外脓肿

起病时有高热、寒战、全身倦怠、精神不振、头痛、血白细胞计数及中性粒细胞数增高以及全身感染征象，部分病例有脑膜刺激征。早期，患者感染病变节段背部明显疼痛，病变部位及附近棘突有压痛和叩痛，局部皮肤可有轻度水肿，棘突旁组织有压痛和叩痛。由于病变部位神经根受炎症刺激而出现神经根痛，因病变部位不同而向胸、腹部放射，位于腰骶部脓肿可出现下肢疼痛，早期出现尿潴留等。随着病情的发展，可逐渐出现下肢乏力、麻木、锥体束征。脊髓症状出现后常在一至数天内迅速出现横贯性损害，表现为肢体弛缓性瘫痪、感觉障碍合并明显的括约肌功能障碍。

2.亚急性硬膜外脓肿

临床进程和急性相似，只是背痛较明显且时间较长。发病1～2周出现神经根痛，疼痛每因活动或腹压增加（如排便、咳嗽、喷嚏）而加重，进一步发展出现脊髓功能损害症状。

3.慢性硬脊膜外脓肿

病程较长，1.5～18个月不等，起病缓慢，有时有低热，症状时有起伏，进而出现脊髓受压症状，表现为痉挛性截瘫、感觉和括约肌功能障碍。与椎管内肿瘤常难以鉴别。

硬脊膜外脓肿的检查

1.腰椎穿刺检查

患者进行腰椎穿刺检查会有将感染带进蛛网膜下腔的危险，故不应随意进行此项检查。

2.X线平片

少部分患者在X线平片上显示椎体及其附件异常变化，其中大多数见于慢性硬脊膜外脓肿，极少数见于急性硬脊膜外脓肿患者。这是因为椎体及其附件感染导致骨质破坏、增生而椎体塌陷和椎旁感染。

3.放射性核素扫描

放射性核素扫描阳性检出率极高。

4.脊髓碘油造影

诊断硬脊膜外脓肿的主要方法，可明确病变的节段和范围，以利手术。

5.CT检查和CT椎管造影

增强CT检查阳性率可达100%[方剂汇www.fane8.com]，CT椎管造影也极高，但要明确显示病灶范围仍有困难。

6.MRI检查

诊断硬脊膜外脓肿最为可靠和准确的方法。它可显示椎体骨髓炎（T低信号、T高信号）、椎间隙和软组织感染（T信号增高）和脊髓受压移位以及脓肿（T为低或等信号）的范围。如MRI和CT仍不能明确诊断，应采用脊髓碘油造影。

硬脊膜外脓肿的诊断

患者有化脓感染病史，特别是起病急、有发热、寒战、白细胞计数增高，甚至有败血症的症状，经过一定时间出现严重局限性胸背痛、叩痛及局部皮肤水肿，继而出现进行性脊髓受压表现，应高度怀疑硬脊膜外脓肿存在的可能。硬脊膜外穿刺如能抽出脓液，当可明确诊断。脊柱X线平片、脊髓碘油造影、MRI表现有助于诊断。

1.病史

询问身体有无感染病灶，有无手术、腰穿史，起病的缓急情况，有无高热、寒战等急性全身感染症状，有无腰背部或下肢疼痛、双下肢麻木、无力和大小便功能障碍。

2.体检

检查腰背部有无肿胀、压痛；检查感觉消失的平面、双下肢肌力，有无腱反射亢进和病理反射。检查感染灶的部位，测量体温和脉搏。

3.实验室检查

白细胞计数及分类计数。

4.穿刺检查

临床症状、体征大致可判定病变节段者，可在相应部位行硬脊膜外穿刺抽吸分泌物或冲洗后抽吸分泌物作涂片检查，见有脓细胞即可明确诊断。

5.CT、MRI扫描

可确定阻塞部位及脊髓、硬膜外腔和脊椎骨等的病变。

硬脊膜外脓肿的治疗

硬脊膜外脓肿应作为神经外科急诊进行治疗，在脊髓发生不可逆损伤以前即应紧急手术减压和排脓。临床实践表明，瘫痪时间在2小时内者，手术效果满意；>36小时则效果差，而完全瘫痪48小时后，再手术仅可能挽救患者生命。因此，缩短瘫痪至手术的时间，是提高硬脊膜外脓肿疗效的关键。椎板切除要足够和充分，清除脓液和肉芽组织，尤其是炎性肉芽组织常在硬膜外环形包绕压迫脊髓，应尽量清除干净，使硬脊膜恢复正常搏动，以达到彻底减压和防止感染扩散的目的。脓液做细菌涂片进行厌氧菌、需氧菌、结核杆菌和真菌培养。手术切口的处理有三种：①切口不缝合，填以纱条；②部分缝合切口留置引流物；③全部缝合切口，以达到Ⅰ期愈合。除皮肤缝线用丝线外，皮内缝线宜用肠线。对手术切口干净，未受严重污染者，可用含庆大霉素生理盐水反复冲洗后，Ⅰ期将切口缝合以缩短病程；如切口肌肉层已有脓液或术时脓液污染伤口，即不应缝合切口或部分缝合。上述各种情况下，均应术前、术后全身应用强有力广谱的抗生素，待细菌培养和药敏结果出来后，再酌情更改抗生素。如果培养结果是阴性，就根据细菌涂片革兰染色结果选择抗生素。如果没有伴随的椎体骨髓炎，术后静脉给予抗生素。静脉给药停止后要继续口服抗生素。可适当应用神经营养药物，以促进神经功能恢复。同时注意纠正水、电解质紊乱，加强营养，防止压疮和并发症。