幼淋巴细胞白血病

幼淋巴细胞白血病的流行病学

本病的发生率约为CLL的10%，美国每年有600～1000例新发病例，男性发病率略高男∶女为2∶1，中位发病年龄在70岁左右本病在东方国家少见。

幼淋巴细胞白血病的发病机制

细胞遗传学， 约60%的患者有14 q+ 异常，12号染色体三体异常发现率低于CLL患者（有该异常的患者可能由CLL发展而来）6q-和累及1、12号染色体的重排偶尔可见；t（6：12）（q15；q14）异常亦见报道t（2；13）（q35；q14）是一种儿童横纹肌肉瘤较常见的染色体改变在B-PLL中亦可见到

细胞基因学，80%的PLL为恶性B细胞起源这些细胞常有单克隆免疫球蛋白基因重排，表达同CLL细胞类似的B细胞表面抗原。同B-CLL不同PLL常表达较高浓度的表面免疫球蛋白，多为IgM（有或无IgD）；不能与鼠的红细胞形成玫瑰花环。半数PLL患者的B细胞表达CD5表面抗原。单克隆抗体SN8可把PLL的B细胞与CLL或HCL的B细胞区分开。20%的PLL为恶性T细胞，常表达CD2抗原；可与羊红细胞形成玫瑰花环这些病例中75%的患者表达CD4，20%表达CD8抗原；约15%的病例白血病细胞同时表达CD4和CD8，说明细胞起源于较原始的T细胞T-PLL常表达CD7抗原而不表达CD1、HLA-DR或TdTT-PLL细胞α非特异性酯酶为阳性，酶型为大颗粒型。

幼淋巴细胞白血病的临床表现

本病病程可以表现为急性、亚急性和慢性以慢性居多始发症状包括疲乏虚弱、体重下降纳差，常有低热及复发性口腔溃疡，少数患者有骨痛及获得性出血倾向。脾脏肿大是本病的特征，可有巨脾肝脏呈轻到中度肿大，B-PLL很少或没有淋巴结肿大而T-PLL淋巴结肿大常见T-PLL患者尚可有躯干、面部手臂皮肤受累的相关表现通常在早期即已出现常表现为面部及耳周弥漫性浸润性红斑无脱屑非痒性红皮病；某些病例皮肤浸润酷似蜂窝织炎对抗生素治疗无效。极少的病例可有中枢神经系统白血病、白血病性胸腔积液或腹水一些病人可有心肺并发症。

并发症： 与其他白血病的相同可以合并感染发热、出血贫血肝脾淋巴结肿大、皮肤损害、肝肾功能损害心肺功能损害、中枢神经系统白血病等并发症严重者可危及生命。

幼淋巴细胞白血病的诊断

综合国内、外文献PLL的诊断标准如下。

1.多见于50岁以上患者脾大明显病程呈进展性

2.外周血白细胞明显升高幼淋巴细胞55%。

3.幼淋巴细胞特征为胞体较大、质呈嗜碱性核染色质浓密核仁清晰、核质比例低

4.免疫表型 B-PLL：SIg高表达CD19、CD79bCD7CD22阳性，CD5、CD23阴性T-PLL：CD2CD3CD4CD5CD7阳性。

5.能排除CLL。

诊断评析：老年人脾明显肿大病程呈进展性、血白细胞数及淋巴细胞明显升高且有核仁即可基本诊断为PLL。如核仁不典型者可行Fulgen染色证实因此临床表现及血液形态学检查为诊断的基本依据为了区分B-PLL和T-PLL，临床表现可提供线索，确定需依赖于免疫表型检测。

幼淋巴细胞白血病的鉴别诊断

1.CLL 两者均以老年人居多都有脾大及外周血淋巴细胞明显增高。主要鉴别点：①CLL大多病情进展缓慢，病程可长达数年甚至10余年以上，而PLL病情呈进展性，治疗反应差，生存期仅1年左右②PLL的血白细胞增高幅度远高于CLL，3/4的PLL白细胞100×109/L。③PLL的淋巴细胞带清晰的核仁而CLL的淋巴细胞为成熟的小淋巴细胞无核仁④免疫表型不同T-PLL是否需和占CLL中1%以下的T-CLL鉴别尚有争议多数作者认为T-CLL实际上为T-PLL的变异型，故无鉴别价值。

此外10%的B-CLL的白血病细胞呈混合性，即以小淋巴细胞为主，但尚有10%左右的淋巴细胞为幼稚型，可有核仁有时可高达50%，称为CLL/PLL80%的CLL/PLL，其幼稚淋巴细胞比例稳定临床表现免疫表型病程及生存期和典型的CLL无区别，有人称为CLL的变异型此外20%的CLL/PLL在病程中可转化为典型的PLL，转化后平均寿命仅9个月属CLL变异型的CLL/PLL，根据临床表现及免疫表型，可和PLL区分。转化型CLL/PLL，根据转化前存在典型的CLL临床及免疫表型特点，也不难和PLL鉴别。

2.毛细胞白血病（HCL） HCL具脾大、外周血淋巴细胞增多的特点故也需和PLL鉴别：①HCL患者外周血以全血细胞减少居多而PLL者血白细胞必明显增多②HCL的淋巴细胞为毛细胞（HC），PLL的淋巴细胞大多有核仁，形态上两者明显不同③HCL的HC耐酒石酸酸性磷酸酶染色（TRAP）阳性而PLL为阴性④免疫表型不同（表1）。⑤电镜：HCL可见显著的毛状凸起及板层，核糖体复合物PLL则有明显的核仁

3.急性淋巴细胞白血病（ALL） ALL患者血及骨髓有大量幼稚淋巴细胞有时脾也明显肿大，也需和PLL鉴别：①ALL以儿童及青少年多见，PLL则主要见于老年人。②ALL常伴浅表淋巴结肿大而PLL少见仅见于部分T-PLL③形态学上ALL的原始、幼稚淋巴细胞染色质较PLL细核仁不如PLL清晰④免疫表型B-ALL表达较早期抗原，如CD20CDl9、CD10而B-PLL则表达较成熟抗原如SIg等。

幼淋巴细胞白血病的检查

实验室检查： 1.血象 几乎所有患者均有正细胞正色素性贫血，半数以上的患者有血小板减少；白细胞多明显增高，常大于100×109/L幼淋巴细胞比例大于50%与成熟淋巴细胞相比其形态特点为：胞体稍大，胞质丰富[方剂汇www.fane8.com]，核/浆比例稍低，核染色质浓集呈块状或粗细不等排列不匀，沿核膜周边较密集核质与核仁发育不同步即核仁明显而核质较成熟。T-PLL患者的幼淋巴细胞核/浆比例高胞质强嗜碱性无颗粒常有突起；核椭圆形或不规则可有折叠、扭曲，核染色质较致密，核仁明显通常为一个约19%的T-PLL胞体小光镜下核仁不明显，电镜下则可见核仁这组病例为小细胞变异型T-PLL。

2.骨髓象 增生明显活跃以淋巴细胞为主，幼淋巴细胞形态特点与外周血一致。骨髓干抽现象少见，活检示白血病细胞呈弥漫性或混合性浸润

相差显微镜：幼淋巴细胞核仁1～2个部分细胞胞质中有粗颗粒，有时聚集在胞质一侧，部分细胞胞质可见突起的小绒毛。

超微结构：幼淋巴细胞有绒毛状小突起0.07～2.5μm长。多数细胞有大的核仁，核圆形，胞质丰富，高尔基体不发达

细胞化学：80%的患者PAS呈不同程度阳性ACP阳性TRAP、POX、SB均阴性非特异酯酶在T-PLL患者呈阳性。

3.细胞遗传学 60%的B-PLL有14q+ 76%的T-PLL有14号染色体断裂断裂点为q11和q32inv（14）（q11；q32）是常见的核型53%的T-PLL有8号染色体三体

4.免疫表型 T-PLL：CDla- YdT- CD2+ CD3+ CD5+ CD7+ CD25-/+ ，CD38+/- ；CD4+ 、CD8-者占65%CD4+ CD8+ 者占2l%CD4- CD8- 者占13%。

B-PLL：CD5-/+ CDl0-/+ CD11c-，CD25- CD23-/+ ，CD24+ ，B-1y7- FMC7+ ，slg++ （μ或δ+μ）。

5.生化检查 血清钙正常。

其它辅助检查： 根据临床表现症状体征，选择X线CT、MRIB超心电图等检查。

相关检查： 丙酮酸 总磷脂 淋巴细胞苏丹黑B染色血小板 过氧化物酶染色 酸性磷酸酶

幼淋巴细胞白血病的治疗

1.B-PLL的治疗 B-PLL就诊时，病人通常已是进展期大多数病人有明显脾大白细胞增多，诊断后不久病情发展迅速。治疗主要为烷化剂如氧芬胂（苯丙酸氮芥）或环磷酰胺联合应用和（或）长春新碱治疗，但有效率低于20%。用大剂量糖皮质激素治疗B-PLL的疗效明显低于CLL约半数病人接受强化联合化疗方案，如CHOF，可获部分或完全缓解，但是缓解持续时间短长期生存率仍很低。

在结构上与去氧腺苷类似的一些药物对B-PLL有效。氟达拉滨0.1mg/（kg·d），注射7天，28～35天为一疗程可使50% B-PLL病人达到完全和部分缓解同样氟达拉滨30mg/m2，5天每4周重复1次，可使40%的病人达到完全或部分缓解。另一研究发现用氟达拉滨治疗B-PLL与B-CLL疗效相似但应用氟达拉滨时可能并发肿瘤溶解综合征在治疗过程中应予注意

喷司他丁也有效，但疗效明显低于氟达拉滨B-PLL患者，用喷司他丁4mg/m2，静脉给药，每周1次，共3周然后，每隔l周1次。虽然45%病人可达到部分缓解但是没有病人达到完全缓解缓解的中位时间为9个月。喷司他丁对T-TLL也有一定疗效但低于B-PLL。该药有引起血小板减少的副作用。

脾切除可减轻症状但仅是暂时的脾区放疗可能有效，尤其适用于不能选用化疗和脾切除的患者。有学者采用脾区照射治疗12例PLL，7例有效，3例疗效显著。但有学者建议将脾区照射作为治疗PLL的首选有报告提示IFN-α对B-PLL有效可使白血病细胞减少。脾放疗后用IFN-α治疗完全缓解的病人生存期达5年。然而一般来说IFN-α的疗效明显低于化疗。且目前尚缺乏大宗病例的报道。

2.T-PLL的治疗 T-PLL应用传统的烷化剂治疗疗效不佳中位生存期约为7.5个月用脱氧腺苷类似物治疗有效率高是否能提高生存率尚不清楚。喷司他丁4mg/m2静脉给药，每周1次共4周然后再每2周给药1次直到完全缓解或部分缓解此方案可使50%病人缓解皮肤受累及患者局部可用皮质类固醇氮芥卡莫司汀（卡氮芥）紫外线B、PUVA或全身TSEB治疗。但T-PLL以全身治疗为主通常不做局部治疗

一项研究显示15例T-PLL患者应用抗CD52特异性单克隆抗体CAMPATH-IH治疗，13例（73%）获得不同程度缓解而喷司他丁的患者缓解率为40%完全缓解率为12%，用CAMPATH-IH治疗使其中9例（60%）患者达完全缓解用喷司他丁+CAMPATH-IH疗法对伴有巨大局部肿块及高白细胞计数的T-PLL患者亦有效大剂量化疗及同种异基因干细胞移植治疗T-PLL已初步获得成功。

幼淋巴细胞白血病的预后

本病预后差，B-PLL的中位生存期为1～2年，T-PLL的中位生存期为7.5个月，性别、脾大皮损淋巴细胞数等对预后均无影响。淋巴结肿大年龄小于50岁无肝脾肿大者预后较好。