原发性皮肤B细胞淋巴瘤

原发性皮肤B细胞淋巴瘤(PCBLC)是NHL的一种类型,NHL是一种起源于淋巴瘤系统的具有异质性的恶性疾病。约25%NHL发生于结外。除胃肠道外,皮肤是第二大常见的结外侵犯部位。在过去几十年中,对于皮肤淋巴瘤的相关知识只是从皮肤T细胞淋巴瘤中获得的,如蕈样霉菌病和Sezary综合征,对于原发于皮肤的B细胞性淋巴瘤(PCBLC)的理解则延后了一些。最近由于免疫表型和免疫基因型的应用,被诊断为PCBLC的数目逐渐增多。PCBLC定义为皮肤的B细胞起源的淋巴瘤,在诊断时和诊断后6个月均无皮肤外病变。尽管PCBL

概述

发性皮肤B细胞淋巴瘤的症状体征

PCBLC通常孤立的、局限性红点发展紫色丘疹或结节,偶尔在一局限皮肤出现多发性成群的缺损。也有报道呈现周围性红斑较小丘疹浸润性斑块和(或)花样红斑。大范围溃疡少见特殊的亚型可能有其好发部位,如滤泡中心性淋巴瘤好发于头皮躯干免疫细胞瘤好发于肢端。

分期,一旦PCBLC诊断确立,就应当进行全面病史询问和体格检查以排除全身性侵犯。应当询问有无B症状,如发热、盗汗和体重减轻,应进行包括淋巴瘤和肝脾触诊在内的全面体格检查。分期程序包括外周血细胞计数及分类,多器官化学物质检测(包括LDH)胸部X射线片、腹部盆腔CT扫描,镓扫描和骨髓活检。当患者诊断为皮肤细胞时应当评估血浆或尿中的M蛋白血浆蛋白电泳/尿蛋白电泳)。对于PCBLC患者如发病少于6个月不应全身侵犯证据现在不清楚分期应多久重复一次,对于体检无全身侵犯证据的是否有必要按分期步骤进行也不清楚。

现在对于PCBLC患者的分期还不一致。对于原发于皮肤的NHL Ann Arbor分期不适用。按照此分期,结外侵犯如皮肤,应列为Ⅳ期,提示其预后差。很明显,对于PCBLC需要更精确的分期系统。1984年Burg等建议的分期与CTCL的肿瘤结节转移系统相似但没广泛使用。最近国际NHL预后因素以多中心研究为基础为侵袭性淋巴瘤设计出国际指数。所计算的国际指数包括:年龄活动状态、分期、结外侵犯和LDH。这种国际指数对125例全身低度恶性淋巴瘤进行评估,发现重要的预后工具。它可辨别出不同缓解期和生存可能性的患者

1.惰性  亚型包括:①泡中心性淋巴瘤;②免疫细胞瘤/边缘淋巴瘤。

2.中度恶性亚型  包括腿部的大B细胞淋巴瘤。

3.未定型的及其他亚型  ①浆细胞瘤;②血管内大细胞淋巴瘤/恶性血管内皮瘤;③套区淋巴瘤;④富于T细胞B细胞淋巴瘤。

发性皮肤B细胞淋巴瘤的用药治疗

1.外科手术  外科切除在PCBLC治疗很有用,但还没有单用手术作为初治手段治疗PCBLC的研究。Wilemze等认为外科切除后局部复发率较高因此,这种治疗模式不应该进行考虑。由于PCBLC的高复发率,所以许多人报道联合应用放疗或多药化疗。

2.放射治疗  PCBLC对于放疗很敏感剂量为40Gy。

3.化疗  方案CVP、CHOP、COP、CHVP/HV等方案,有报道,CHOP方案优于COP方案

4.免疫治疗  干扰素300万U,隔天皮下注射,3个月1疗程。利妥昔单抗(美罗华)对复发的低度NHL患者治疗有效,可能对于进展性PCBLC治疗很有用。

发性皮肤B细胞淋巴瘤的饮食保健

饮食清淡为主,注意卫生合理搭配膳食

发性皮肤B细胞淋巴瘤的预防护

有的报道PCBLC的发生螺旋体感染有关,当皮肤局部感染时,可应用抗生素治疗预防PCBLC的发生

发性皮肤B细胞淋巴瘤的病理病因

就许多病例中真皮层恶性B细胞存在和好发部位局限皮肤方面有许多疑问。尽管已知嗜表皮T细胞这一亚群多归巢或再循环至皮肤但没有认为进行皮肤免疫监视的B细胞群的存在。IgA在分泌物存在,如汗液但没发现像胃肠道集合淋巴结群和呼吸道韦氏环这样的B细胞聚集区。有推断说皮肤淋巴结引流形成整体,导致对于抗原刺激而进行淋巴细胞增殖反应直接针对皮肤。一些学者认为存在有各种正常恶性淋巴细胞表达的器官异性归巢受体的表达,角化细胞分泌细胞因子如TNFα和IL-1,它们影响配体和受体黏附(为迟发性抗原4/血管细胞黏附分子1和淋巴细胞功能相关抗原1/细胞间黏附分子1)。这些受体可能对于淋巴细胞归巢至皮肤必需的,理论皮肤淋巴细胞本身也表达皮肤异性归巢受体,当不与皮肤内皮细胞合时不能进行循环。

进行抗原呈递的树突细胞,如真皮的树突细胞能在PBCL的发生上起很重要作用。有人推断各种病因一起在PCBLC的进展中起作用。如免疫学的因素、感染因素染色因素遗传学因素。各种感染病因病毒细菌均认为在PBCL进展中有作用非洲Burkitt淋巴瘤与EB病毒之间的关系使得观察者对PCBLC中进行此种病毒的检查。曾报道有EB病毒感染的移植患者最后发展为PCBLC。然而,在PCBLC患者发现不一致,对皮肤淋巴瘤的作用存在争议。Burg等也报道了3例PCBLC患者感染人类T细胞白血病/淋巴病毒在这患者中无免疫缺陷证据[方剂汇www.fane8.com],3例都来自于非洲流行病区。

欧洲研究者报道PCBLC与慢性萎缩性肢端发炎的感染皮肤周围出现的假性淋巴相关。Garbe等在4例PCBLC患者发现博氏疏螺旋体高滴度血清抗体,但无慢性莱姆病的临床证据。Cerroni等应用PCR对50例PCBLC的蜡块组织进行分析发现只有部分(18%)存在博氏疏螺旋体DNA。作者提示能在PCBLC患者中此螺旋体感染率很高,只是由于PCR分析在一病例中没有检测到特异性DNA。应注意皮肤淋巴瘤大部分阳性(4个中有3个),然而美国的多项研究显示无明显联系因此区域差异可能导致在欧洲阳性相关而在北美则无此关系

发性皮肤B细胞淋巴瘤的疾病诊断

主要反应淋巴细胞增多症相鉴别,因为相似特征反应淋巴细胞增生(RLH)是指由于各种抗原刺激而引起的反应淋巴细胞增生,这些抗原昆虫叮咬(蜱和螨)、文身、创伤疫苗、抗癫痫药物针刺和引起过敏反应的注射。由于临床和组织病理学均相似,故常与PCBLC混淆。它可能为PCBLC的前驱表现。临床上,可见棕红丘疹、斑块或结节,可能是孤立地或成群存在,常发生于头、躯干下肢端。其他部位的侵犯包括鼻、阴囊乳头。肢端部分耳垂通常是由于蜱叮咬而传播博氏疏螺旋体引起感染所致。

发性皮肤B细胞淋巴瘤的检查方法

实验室检查:

1.组织病理学  PCBLC的各种亚型的组织特征相似然而每一亚型的特征对于分类重要表皮外形正常通常正常胶原组织正常表皮淋巴细胞浸润分开。在表浅的真皮组织中早期病变一般为血管周围和腺周围浸润。旧的病损趋向于弥漫性浸润,从真皮层皮下脂肪,伴或不伴反应淋巴滤泡存在。这种单形趋向于弥漫或结节性浸润常见底层,大量浸润可导致腺体结构,可见大量反应性T细胞在外存在或与恶性B细胞混合存在。在旧的病损中,反应性浸润通常很少。尽管最初为单形性,但有可能存在或不存在各种组织细胞、浆细胞免疫细胞的混合。嗜酸性细胞中性细胞也可存在,但典型的少见有的有丝分裂象较多见。在浸润部位B淋巴细胞形态特征从一种亚型可向另一种亚型变化。

2.免疫表型  对于PCBLC的诊断很有帮助。到现在为止,最理想标本快速冰冻切片组织然而,流式细胞分析对于轻链限制和异常表型检测更可靠而且,一些单克隆抗体可对蜡块组织很好检测,这对于PCBLC的鉴别诊断很有帮助

3.免疫基因型  在恶性淋巴瘤,从成熟细胞起源的子细胞表达相同的Ig受体以达到可检测量,故可观察到克隆性基因重排。Ig重链、轻链的克隆性基因重排支持PCBLC的恶性特性。一些研究者认为克隆性实验对于区分反应炎症恶性增殖方面可靠标准。在有少量恶性细胞浸润的病例很有帮助

其他辅助检查:

目前无相资料

发性皮肤B细胞淋巴瘤的并发症

目前无相资料

发性皮肤B细胞淋巴瘤的预后

PCBLC总体预后较好。PCBLC 10年生存率为57%,Pimpinelli等的研究则预后极好,5年生存率96.2%,10年生存率稍有降低,为89%~93%。皮肤复发率较常见,为25%~68%,但内脏播散少见,无数据可显示PCBLC的转移率,最常见皮肤外播散包括淋巴结、骨和骨髓皮肤外和皮肤复发一般也可控制,通过反复治疗最终可达完全缓解。

发性皮肤B细胞淋巴瘤的发病机制

一些遗传学染色异常在结节性B细胞淋巴瘤中的发生为人所熟知。对PCBLC进行此种观察却没发现这种异常。t(14;18)(q32;q21)在70%~90%滤泡结节性淋巴瘤中发现。这种易位引起bcl-2重排并过度表达,阻滞凋亡。相反观察者发现原发于皮肤的滤泡中心性淋巴瘤很少有t(14;18)易位或bcl-2表达。因此提示可能它在区分原发与继发皮肤淋巴瘤上有一帮助然而也有研究显示原发与继发皮肤侵犯的均有bcl-2表达。因此它在临床实际应用价值上仍存在争议

PCBLC当前认为属滤泡中心性细胞起源然而,一些研究者注意到在临床进程、免疫表型和发病机制上PCBLC与MALT型淋巴非常相似。他们认为PCBLC起源边缘细胞。事实上曾提议应用皮肤相关淋巴组织淋巴这一术语,至少,可作为PCBLC的一种亚群边缘淋巴瘤。最近,PCBLC的分子学分析显示由于高度细胞突变,PCBLC具有克隆内多样性。这些发现提示从转化的滤泡中心性B细胞而来抗原诱导过程

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