膀胱阴道瘘

膀胱和阴道之间存在异常瘘道,称为膀胱阴道瘘。膀胱阴道瘘的临床表现为尿液的持续逸出。尿瘘的发生可出现在损伤时,或损伤后数天和数周内。尿瘘的严重程度取决于瘘道的大小和位置。瘘道小者,逸尿症状较轻,病人可能有正常的排尿,但是持续尿瘘,同时伴有正常的排尿泡提示有输尿管阴道瘘的可能。

概述

膀胱阴道瘘的病因

膀胱阴道瘘临床上膀胱患者常见,其可与皮肤肠道女性生殖器官相通,原发病往往是泌尿系统疾病常见病因有:①原发肠道疾病——憩室炎占50%~60%:结肠癌20%~25%,克隆氏病10%;②原发的妇科疾病——难产引起的压迫性死,进展期宫颈癌;③子宫切除术后低位剖腹产或肿瘤放疗术后:④损伤结肠小肠阴道宫颈恶性肿瘤死糜烂、膀胱重度损伤引致膀胱周围脓肿形成,可向会阴腹腔破溃。在妇产科阴道手术时可能意外损伤膀胱另外膀胱切开取石术,前列腺摘除术后也可致经久不愈的瘘管形成。 引起膀胱阴道瘘的原因有四大类

1、妇科损伤:难产或产程过长时,膀胱阴道过度受压损伤而导致膀胱阴道瘘。

2、外科手术损伤

3、放射性损伤,多见于妇科恶性肿瘤放射治疗后。

4、盆腔恶性肿瘤常见晚期盆腔恶性肿瘤侵蚀膀胱阴道时。

膀胱阴道瘘的临床表现为尿液的持续逸出。尿瘘的发生可出现在损伤时,或损伤后数天和数周内。尿瘘的严重程度取决于瘘道的大小位置。瘘道小者,逸尿症状较轻,病人能有正常的排尿,但是持续尿瘘,同时伴有正常的排尿泡提示输尿管阴道瘘的可能。目前主要治疗方法手术治疗。一般术中或术后24小时发现尿道损伤应立即修补手术。但术后数天或数周之内发展尿瘘并有明显炎症水肿,即刻手术困难,应延迟3个月后再进行修补。放射性损伤因瘘道大小发生变化,因此修补手术应延迟至发病后6-12个月

膀胱阴道瘘的辅助检查

(一)美蓝试验:目的在于检查肉眼难以辨认的膀胱阴道小瘘孔、多发性小瘘孔,或疤痕中瘘孔等:或鉴别膀胱阴道瘘与输尿管阴道瘘。方法病人取膝胸卧位,通过尿道插入导尿管,将美蓝稀释液(2ml美蓝加入100~200ml生理盐水中。如无美蓝可用稀释龙胆溶液或灭菌牛奶)注入膀胱内,夹住导尿管。注入过程中,提拉阴道后壁,观察阴道前壁、前穹窿及宫颈有无蓝色液体流出。自阴道壁有蓝色液流出者为膀胱阴道瘘。同时可知瘘孔数目部位。自宫颈口或其裂伤中流出者,可为膀胱宫颈瘘或膀胱子宫瘘。如无蓝色液体流出,则应怀疑为输尿管瘘。此时可拔除导尿管,如蓝色液体迅速从尿道口溢出,进一步检测,排除输尿管阴道瘘,也应想到为压力尿失禁的可能性。(二)靛胭脂试验:目的在于诊断输尿管瘘。凡经美蓝试验阴道蓝色液体流出者,可静脉注入靛胭脂5ml,5分钟后观察阴道有无蓝色液体流出,有则可诊断输尿管阴道瘘。此法也可诊断先天性输尿管口异位于阴道者。(三)膀胱镜检查 一般经上述检查可以查明瘘孔部位大小膀胱容量粘膜情况等。高位者可借助于膀胱镜检查定位,并明确瘘孔与输尿管口的关系,作为修补时的参考。在有条件单位,即使阴道内找到瘘孔,亦宜采用膀胱镜,检查膀胱内瘘孔的情况。此举似乎多余,实则不然因为这对有些病例可起到诊治方面的决定性作用如有人指出:①可查明瘘的性质,他们有数例阴道瘘检查时只发现一个瘘孔,而通过膀胱镜检查发现多个瘘:且有一些瘘的位置过高,不宜采用经阴道途径处理:②能发现膀胱异常情况,如膀胱粘膜有无炎症(有炎症可致手术失败),膀胱内有结石(有结石亦可手术失败)。他们发现有一膀胱结石压迫宫颈致成的尿瘘患者,其膀胱畸形因而采取输尿管移植到腹壁处理方法:③可以明确瘘孔与输尿管关系。应仔细在瘘孔边缘寻找输尿管口(观察到阵发性喷尿),也可输尿管导管插管,明确其关系以免在尿瘘修补时缝闭输尿管口。尿瘘修补术伤及输尿管者,时有发生,宜加警惕。输尿管阴道瘘者,可在膀胱镜检查下逆行插入输尿管导管检查。顺利插入者,一般为健侧。而患侧则插入受阻,其受阻部位即瘘孔位置及与膀胱距离。如为膀胱阴道瘘与输尿管阴道瘘并存时,通过膀胱镜检查及输尿管插管检查也多可明确诊断。膀胱镜检查找不到输尿管开口时(宫颈癌根治术后往往不易找到),可做静脉肾盂造影。(四)静脉肾盂造影:有助于明确输尿管损伤侧别、部位及肾功能情况以及损伤输尿管有无狭窄、扩张或梗阻等状况方法静脉内注入泛影酸钠,行肾、输尿管膀胱X摄片,据显影情况做出诊断。在静脉肾盂造影前,患者宜先行一次B超检查,了解其双肾、肾盂输尿管膀胱等的大体情况个别病例,有时也用膀胱逆行造影。(五)肾图:目的在于了解肾功能及上尿路通畅情况,如输尿管瘘所致处狭窄或梗阻,可致患侧肾功减退或肾脏萎缩、肾功丧失。

膀胱阴道瘘的修补术

适应证

适用于绝大部分膀胱阴道瘘,尤其是较低位瘘道者。

麻醉方法

1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

2.气管内插管全身麻醉。

手术时机

1.外伤所致膀胱阴道瘘应立即进行手术

2.手术或产伤所致的膀胱阴道瘘,应在2个月才能考虑行瘘孔修补术。

3.阴道癌或宫颈癌放疗后发生的瘘孔,应在停放疗后6~12个月才可手术

4.生育年龄患者手术宜在月经后5~7天进行。

术前准备术前3天清洁阴道和使用肠道抗生素手术步骤阴道修补术有两种术式。

切除-分离法 适用于各种大小的瘘孔,最常用

1.体位消毒 

取截石位,暴露困难者可取俯卧位。常规消毒外阴阴道

2.暴露术野 

将小阴唇缝合固定在大阴唇外侧皮肤上,以阴道拉钩暴露瘘孔,用宫颈钳牵引宫颈,用金属导尿管探查瘘孔,了解其大小部位数目有无瘢痕

3.切口 

于尿道口下方,沿中线切开阴道前壁,切口深度不超过粘膜层为度(约0.3cm)。沿瘘孔边缘环形切口,并沿阴道前壁中线上下延长。

4.分离阴道壁 

沿切口阴道壁与膀胱间隙进行分离,分离宽度约2cm,牵拉阴道壁暴露瘘孔和膀胱壁。 5.瘘孔边缘处理 

一般孔缘不需修剪,因修剪后瘘孔变大,增加缝合张力。但如果组织有富余,且瘢痕硬而多,可作适当修剪。 6.缝合瘘孔 分三层缝合,即膀胱壁两层、阴道壁一层。

⑴第一层缝合 

采用减少张力的横行褥式缝合,针距约0.5cm.仅缝肌肉筋膜层,而不穿过膀胱粘膜以免术后发生缝线结石

⑵第二层缝合 

仍采用间断褥式缝合,缝合缘距第一层约0.5cm,缝针应与第一层缝针错开。

⑶第三层缝合 

间断缝合阴道壁。缝合方向膀胱缝合方向垂直或平行均可,以张力小为宜。如阴道粘膜张力较大亦可开放不缝合。

7.试漏 

完成第二层缝合后,以美蓝稀释液60~100ml注入膀胱速度要慢,以免压力大使液体漏出。如有漏液者,相应位置再加缝针。 8.阴道内置纱条 

术毕留置导尿管,阴道塞纱条。术中出血较多者,应在手术结束时即用无菌生理盐水膀胱冲洗干净高位阴道闭合术主要用于子宫切除后[方剂汇www.fane8.com]阴道残端的高位膀胱阴道瘘。

膀胱阴道瘘的并发症

1.出血与血肿

各种不同的膀此阴道屡修补术皆因手术野小,粘连重,暴露困难,误伤周围较粗血管,或因周围疲痕组织较硬止血困难,而造成木中出血不止或术后渗血形成血肿所以剥离组织必须谨慎仔细,不能大片剥离,任何出血点都应彻底止血,如遇到渗血而不能自上时可用盐水棉垫加压,止血海绵或孟氏液等帮助止血。缝合应仔细,勿遗留空隙,以防渗血。 2.感染

膀肌阴道病人皆合并不同程度尿路感染,瘘修补后创面仍接触被污染尿液以及手术组织损伤,使无活力组织增多 或用多股丝线缝合造成创口异物残留,以上种种因素可使修补的痕口感染化脓,导致愈合不良,再次形成病口。手术操作一定要符合无菌要求,组织损伤要降低到最小程度,采用单股无创伤缝合线,做好引流保持膀胱的空虚状态这是预防瘘修补失败的主要措施

3.尿失禁

膀胱颈部尿瘘因组织缺损,修补极为困难,即使修补成功,术后容易发生尿失禁但是用修补阴道缺损的办法,重建膀敢和尿道的连续性手术易获成功。鲁卫民报告9例,大部分病例膀胱颈部缺损达台左右由于手术时重建了膀胱颈部,无一例发生尿失禁。对于那些膀耽颈部无缺损的病例也可由于括约肌长期废用,膀胱颈部松弛尿道过短,手术后出现的压力尿失禁可将膀胱颈部固定于耻骨骨膜同时尿道延长术,可以防止压力尿失禁发生

4.输尿答D狭窄

输尿管开口于病口边缘病例,若不给予妥善处理,手术后可导致管口狭窄和闭锁。对此可做输尿管膀胱移植术,但此手术复杂,不但加大了患者的负担,也有可能发生输尿管道流或形成新的尿瘘。为减少输尿管逆流发生,可绕输尿管半周做长约 1.5cm的‘U”字形切口,将输尿管远端游离约 1.5cm长,用细肠线缝合切口粘膜,使输尿管远端呈乳头突出于膀耽内,这种方法简单易行,效果好。 5.输尿答损伤双侧输尿管末端经阴道侧穹窿进入膀胱,与阴道上部展孔非常邻近,尤以巨大病孔常与一侧甚至双侧输尿管口相接。特别当膀胱粘膜水肿时,输尿管开口不易看见,手术中稍有不慎很易造成损伤。为此,马毅等(1987)提出以下措施:①手术中注视膀胱三角区,等待喷尿。③静脉注射靛胭脂,见到蓝色尿喷出当更为清楚。③见到输尿管开口后,立即插入输尿管导管。此时进行手术输尿管开口在术者目视之下,损伤是可以避免的。此外,在缝合膀耽壁时,当膀胱粘膜水肿,外翻或边缘靠近输尿管口时,缝针不穿透粘膜,即可避开输尿管口的损伤

膀胱阴道瘘的处理预防

膀胱阴道处理

确诊后应根据具体情况制定处理方案,少数早期、小的膀胱瘘孔可安置导尿管,持续引流2周左右,瘘孔可能自行愈合。修补手术时机,依瘘形成原因发现时间而定新鲜创伤性瘘(妇科手术损伤外伤、或24 h内确认的膀胱阴道瘘,均可立即进行修补,修补成功的关键在于:

充分术前准备:包括术前控制感染、给予适当支持治疗

②明确损伤或瘘孔部位,恰当选择术式,瘘口距输尿管开口较近或伴输尿管瘘时,分离缝扎时应输尿管插管。

③瘘口完全切除,并充分游离瘘口周围组织,使膀胱阴道各层次分明。

④各层组织分层无张力缝合,各层尽可能在互相垂直方向缝合,避免缝合缝重叠:不留间隙,促进组织愈合。缝合阴道粘膜膀胱黏膜时创沿对齐,避免内翻。 ⑤充分膀胱引流,膀胱损伤修补后应留置导尿管引漏,必要时放置膀胱瘘管,并保证引流道通畅。为防止尿路感染,应行间膀胱冲洗。 ⑥加强术后护理。

膀胱阴道预防

针对膀胱损伤主要原因预防措施如下:

①不断提高产质量,做好产前检查,早期发现骨盆狭窄及胎位不正。加强妇保工作管理,争取做到科学接生,防止滞产和第二产程延长,避免膀胱充盈。

②难产手术后常规进行阴道检查,疑有膀胱受压或损伤者,留置尿管,使膀胱空虚,改善局部血运,防止尿瘘形成

③遇子宫破裂者,应检查输尿管膀胱有无损伤及时处理。 ④尿瘘修补术后。再孕需剖宫产术,已有子女者,建议绝育术,术后3个月禁止性生活阴道检查。

搜索推荐