生理性闭经

生理性闭经属于正常现象。正常月经周期的维持,需依赖下丘脑——垂体——卵巢功能的协调和子宫内膜对性激素的周期性反应。上述环节中任何一处发生问题,即可能引起闭经。闭经患者绝大多数无排卵,因而不能受孕。除生理性闭经(见于青春期前女孩、绝经期后妇女和孕妇)外,其他的闭经皆属病理性的。

概述

生理性闭经的原因

青春期发育的早期,在初来月经二三年内,由于卵巢功能不稳定,月经周期往往规则;受孕后的妇女由于卵巢黄体产生大量黄体素,刺激子宫内膜不断增生而不脱落,所以就不会来月经;分娩以后,卵巢功能恢复需要一定时间,加之哺乳对卵巢抑制月经恢复更晚;妇女到40岁以后,由于卵巢功能的逐渐衰退,月经常数月一次直至绝经。这种在发育期、妊娠期、哺乳期和绝经期发生的闭经称为生理性闭经,属于正常现象

生理性闭经的诊断

生理性闭经的临床表现

(1)青春前期闭经:女孩6~9岁可从尿中查出去氢表雄酮(DHEA)及其硫酸盐,10岁起迅速升高,此乃肾上腺功能初现的表现,来源肾上腺的雄激素促使阴毛、腋毛出现,身材迅速长高因为丘脑-垂体-卵巢轴尚待进一步发育完善,雌激素水平尚低,子宫内膜增殖较差,还不会引起出血,故月经推迟来潮。初潮这一阶段未见月经来潮属于生理现象,有些女孩初潮后尚有一年半载的月经数月来潮一次,且为无排卵月经也属正常

(2)哺乳期闭经:母乳喂养的妇女在任何时候断奶,则常在断奶后2个月恢复月经

(3)绝经过渡期及绝经后闭经:绝经过渡期可能数月出现一次子宫出血,绝经后生器官逐渐萎缩,子宫也缩小。

可以根据上面的临床表现进行诊断。

生理性闭经的鉴别诊断

病理性闭经的临床表现

(1)子宫性闭经及隐经:

①无孔处女膜:临床症状逐渐出现,最初可感周期下腹坠胀、疼痛,进行性加重,血肿压迫尿道直肠,可引起排尿及排便困难耻骨痉挛性疼痛肛门坠胀、尿频尿急尿痛,甚至点滴状排尿。当宫腔大量积血时,可导致输尿管移位、扭曲、积水,甚至肾盂积水经血逆流盆腔时,可刺激腹膜产生剧烈腹痛。腹部检查时可扪及一触痛明显的包块,有深压痛,少数患者可有轻度肌紧张,反跳痛。妇科检查时发现处女变薄膨出,无开口表面呈紫蓝色。肛诊可触及阴道血肿子宫增大、触痛,双附件为腊肠条状包块、触痛。病程长者可有规则增厚,数目不等的触痛结节。B型超声或CT检查可探及阴道桶状囊实性肿块宫腔输卵管积液

②先天性阴道:本症常因青春不来月经,或出现周期下腹疼痛,或婚后性交困难,或不孕,就诊时检查发现乳房、第二性征及外生殖器发育正常卵巢功能正常基础体温(BBT)呈双相型,血生殖激素测定呈育龄妇女周期性变化。若伴有子宫缺如或始基子宫,可无症状若有子宫功能内膜存在,则可能因宫腔积血有进行性加重的周期下腹疼痛妇科检查时可发现外阴无阴道口,若婚后较长时间才就诊者,可发现前庭有一因性交而形成的浅窝。大多数患者盆腔内可触及一条索状痕迹子宫。若患者存在功能子宫内膜年龄较小而就诊者检查时可发现一小子宫,或可触及正常或增大的痛性子宫,有时可触及腊肠样增粗的输卵管。B超、CT等影像学检查可以证实上述发现,并可发现泌尿系统畸形

阴道横隔:不完全横隔者,因经血可经小孔流出,故无闭经。完全性横隔者因经血排出障碍,出现原发性闭经、周期下腹疼痛等表现。

完全性阴道中、上段横隔者妇科检查时可发现有一长度宽度阴道下段,顶端封闭、触及一有波动感的隔膜,其上方阴道扩张,似有囊性感阴道下段横隔有时不易与阴道闭锁区别仔细妇科检查结合隔后腔穿刺是有效的鉴别方法

阴道闭锁:临床表现为发性闭经、周期下腹疼痛等。妇科检查见外阴发育不良处女膜无孔,但表面色泽正常,无向外膨隆征,肛诊时可发现在外阴3cm左右的上方有一突向直肠阴道囊性包块,腹痛时包块张力大。经腹或经直肠B超探查可在肛门3~4cm上方探及一囊性桶状包块,在B超引导下经外阴肿块穿刺,可抽出陈旧暗红色血液巧克力糊状物。Ⅱ型者阴道完全闭锁,临床表现也为原发性闭经、周期下腹疼痛等。妇科检查在盆腔一侧或较高处有直径4~8cm的包块,为畸形子宫或附件肿物

宫颈闭锁:若患者子宫内膜,仅表现为发性闭经,若有子宫内膜,其临床表现与先天性阴道相似

⑥先天性子宫:临床表现为发性闭经,肛腹诊扪不到子宫,B超、CT及MRI亦不能探及子宫存在

⑦始基子宫患者表现为发性闭经,肛诊及B超等影像学检查可发现一小子宫,仅2~3cm长,腹腔镜检或剖腹手术时可见一扁平实心,0.5~1cm厚的子宫痕迹

米勒管发育不全综合征表现为发性闭经,生殖道的缺陷包括先天性阴道子宫正常也可为各种发育畸形,包括双角子宫、单角子宫、始基子宫、残角子宫、双子宫[方剂汇www.fane8.com],罕为先天性子宫。该征患者卵巢发育及功能正常因此第二性征发育正常。约34%的患者合并泌尿道畸形,12%有骨骼畸形,7%有腹股沟疝,4%存在天性心脏病。若为双子宫、双角或单角子宫、残角子宫,则不引起闭经。

创伤宫腔粘连:临床表现与粘连部位程度有一关系,但二者间不完全一致。月经量少经期缩短、闭经、不孕、流产及产科并发症主要临床症状。在宫腔术后月经量减少或闭经,尤其是在产后1周子宫内膜再生时刮宫或人工流产手术后易于损伤内膜葡萄患者连续多次清宫术后部分患者周期性腹痛,双合诊可扪得子宫稍大或正常大,有轻压痛及双附件区压痛宫颈内口粘连的患者多为人工流产术后即闭经,部分患者宫腔积血和经血逆流腹腔表现为腹痛,宫颈举痛,宫体增大压痛阴道后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血液,表现类似异位妊娠。宫腔探针检查可发现宫颈内口阻塞或狭窄,探针沿子宫屈曲方向子宫腔轴向前进时,粘连轻者可在受阻后有突破感之后进入宫腔同时能有少量暗红色很稠的血液流出。如为宫腔粘连,探针进入宫腔后感到活动受限。宫颈内口严重粘连者则探针不能进入内口,需在持续骶神经阻滞麻醉下进行探宫颈口,这种严重宫颈内口粘连也可发生在非妊娠子宫患者子宫激光或电烙时,手术伤及宫颈内膜及内口。

(2)卵巢性闭经:

①Turners综合征:A.16岁后仍无月经来潮;B.身材矮小、第二性征发育不良、蹼状颈、盾胸、肘外翻;C.高促性腺激素,低性腺激素;D.染色体核型为45,XO;46,XX/45,XO;45,XO/47,XXX。

②先天性性腺发育不良染色体核型和身高正常,第二性征发育大致正常。余同Turner’s综合征

卵巢早衰:A.40岁前绝经;B.高促性腺激素和低性腺激素;C.约20%左右染色体核型异常;D.约20%伴有其他自身免疫疾病;E.病理检查提示卵巢中无卵泡或仅有极少原始卵泡;F.腹腔镜检查见卵巢萎缩;G.有医源性损卵巢病史;H.对内源性和外源性促性腺激素刺激反应;I.氯米酚试验,于周期第5天起,口服氯米酚50~100mg,1次/d,共5天。于周期第3天和10天分别血清FSH,如第10天FSH值&;gt;20U/L,提示卵巢功能低下

④抵抗综合征:A.原发或继发性闭经;B.高促性腺激素和低性腺激素;C.病理检查提示卵巢中有多量始基卵泡和未成熟卵泡;D.腹腔镜检查见卵巢大小正常,但无生长卵泡和排卵痕迹;E.对内源性和外源性促性腺激素刺激反应

⑤多囊卵巢综合征:临床表现可见有月经稀发、闭经、不孕的慢性无排卵现象有多毛、痤疮和黑棘皮病等高雄激素血征现象肥胖

(3)垂体性闭经:

垂体肿瘤和高泌乳血症:临床表现可见闭经或月经不调;泌乳;如垂体肿瘤较大可引起头痛视力障碍;如为空蝶鞍综合征可有搏动性头痛;排除服药引起的高泌乳血症

垂体功能衰竭:临床表现可见有产后大出血或垂体手术病史消瘦乏力、畏寒、苍白,产后乳汁分泌,无性欲,无卵泡发育,生殖道萎缩;检查有性激素水平低下甲状腺功能低下肾上腺功能低下症状、体征。

(4)中枢丘脑性闭经:

①单一促性腺激素释放激素低下:A.原发性闭经,卵泡存在但不发育;B.有的患者不同程度的第二性征发育障碍;C.Kallmann’s患者嗅觉丧失;D.FSH、LH、E2均低下;⑤对GnRH治疗反应;⑥X染色体(Xp22.3)的KAL基因缺陷。

功能丘脑性闭经:A.闭经或规则月经;B.常见青春期或年轻女性,多有节食、精神紧张剧烈运动及不规律生活史;C.体型多瘦弱;D.TSH水平正常,T3和T4较低;E.FSH和LH偏低或接近正常,E2水平偏低;F.超声检查提示卵巢正常大小多个卵泡散在分布,髓质反光不增强

生理性闭经的临床表现

(1)青春前期闭经:女孩6~9岁可从尿中查出去氢表雄酮(DHEA)及其硫酸盐,10岁起迅速升高,此乃肾上腺功能初现的表现,来源肾上腺的雄激素促使阴毛、腋毛出现,身材迅速长高因为丘脑-垂体-卵巢轴尚待进一步发育完善,雌激素水平尚低,子宫内膜增殖较差,还不会引起出血,故月经推迟来潮。初潮这一阶段未见月经来潮属于生理现象,有些女孩初潮后尚有一年半载的月经数月来潮一次,且为无排卵月经也属正常

(2)哺乳期闭经:母乳喂养的妇女在任何时候断奶,则常在断奶后2个月恢复月经

(3)绝经过渡期及绝经后闭经:绝经过渡期可能数月出现一次子宫出血,绝经后生器官逐渐萎缩,子宫也缩小。

可以根据上面的临床表现进行诊断。

生理性闭经的治疗预防方法

1、月经过少月经后期都可发展为闭经,积极治愈月经过少后期,可以减少闭经的发病率。

2、明确闭经的病因部位,对治疗闭经的效果与预后估计有一定的参考价值。如丘脑性闭经,由精神因素环境改变、营养不良等引起,药物治疗预后较佳。又如结核杆菌引起的子宫性闭经,子宫内膜已被破恢复月经的可能性较少又如用孕激素试验阳性的(用黄体酮后能转经),预后较好

3、闭经伴不孕者因家庭个人和周围环境影响精神抑郁,临床检查与化验无明显异常,对这些患者药物治疗同时精神安慰和鼓励,一旦大脑皮质抑制解除,内分泌功能恢复正常而受孕。也有领养一个小孩后,患者很快怀孕这是常见的典型例子

4、中医文献中有终生不来月经而受孕者,称为“暗经”的,对此需要谨慎,用药前要仔细询问病史

5、目前服用减肥药妇女为数不少,有部分妇女由此而闭经,也有肥胖而节食,导致厌食而闭经,还有多人流手术而闭经,以上闭经都是可以预防的,有些药物必须在医生指导下服用,防止其不良反应

6、对顽固性闭经单用中药西药效果不佳者可采用中西药结合周期治疗,待起效后逐渐减少西药剂量,最终中医治疗

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