胎儿生长发育迟缓

胎儿生长发育迟缓的简介

胎儿生长发育迟缓（intrauterine growth retardation，IUGR）:传统是以胎儿体重低于其胎龄平均体重的第10百分位或低于其平均体重的2个标准差而定。但与小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）不完全相同，SGA为结构正常儿，不伴有营养不良，围生儿无不良结局。IUGR是由于病理原因造成的，不但影响胎儿期发育，也会影响儿童期和青春期的身体发育，其发生率为2.75%-15.53%，围生儿死亡率为正常胎儿的4-6倍。

胎儿生长发育迟缓的病因

孕妇因素

1.胎儿体重差异40%来自双亲的遗传因素，且以孕妇的遗传因素影响较大，与孕妇孕前体重、妊娠时年龄以及胎产次相关。如孕前体重低于54kg，妊娠时体重过小或过大，发生胎儿宫内发育迟缓机会均增高。

2.孕妇营养不良，特别是蛋白质和能量供应不足，长期低氧血症或氧转运能力低下，妊娠合并肾脏疾病，严重贫血、严重心脏病、妊娠高血压综合征，慢性高血压等各种慢性血管疾病，影响子宫及胎盘血流及功能，导致胎儿营养不良，免疫性疾病、内分泌疾病、感染性疾病时均可影响胎儿生长发育。

此外，孕妇吸烟、酗酒、滥用药物等不良嗜好以及社会状态、经济条件较差时，胎儿宫内发育迟缓的发生机会也增多。

胎儿因素

1.胎儿患有遗传性疾病或染色体病史，胎儿宫内发育迟缓出现时间较早，如染色体数目和结构异常，以21、18、或13三体综合征，Turner综合征等较为常见。

2.细菌或病毒等病原微生物感染时，如胎儿风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、梅毒螺旋体等可导致胎儿宫内发育迟缓。

3.双胎妊娠也可导致胎儿宫内发育迟缓。

胎儿生长发育迟缓的诊断

以往临床上对IUGR诊断的正确率不到50%，但来随着产科诊断技术的发展，IUGR的诊断准确率明显增加。因而监护胎儿发育情况是产前监护胎儿的一项常规内容，凡是可以IUGR的首先应从以下开始观察。

临床监测

（1）明确胎龄：对于可疑IUGR的首先应核对胎龄，胎龄计算多以末次月经第一天算起，月经不准者则通过妊娠早期超声测量的胎儿头臀长或双顶径来确定。因而当考虑IUGR时，首先必须根据末次月经及早期胎儿超声核对孕周后评估并监测胎儿生长速度和大小。

（2）测量子宫底高度：产前检查在孕28周后每周测量宫高，连续2次小于正常的第10百分位数，应怀疑胎儿宫内生长迟缓。（表1）

子宫底高度测量方法：以皮尺测量耻骨联合上缘中点与子宫底最高处的距离。胎儿生长发育指数=子宫底高度（cm）－3×（孕月+1）。如果生长发育指数小于-3，表明可能存在胎儿发育不良；如在-3～+3之间表示生长正常；如大于3则考虑可能为巨大儿或双胎妊娠、羊水过多等。

表1.各孕周宫底高度

（3）监测孕妇体重：孕28周后孕妇产检若孕妇体重连续三次不增长者，应怀疑胎儿宫内生长迟缓。正常情况下妊娠末期孕妇体重每周增加0.5Kg。

（4）相关病史：孕期详细询问病史，病因中提到的相关因素增加IUGR的风险。

超声监测

超声监测胎儿的头臀长、双顶径、头围、胸围、腹围、股骨长等生长指标。

（1）妊娠囊（GS）：粗略估计胎龄。妊娠天数（天）=胎囊三个径线之和/3（mm）+30：

（2）头臀长（CRL）：妊娠7-12周测量[方剂汇www.fane8.com]，妊娠周数= CRL（cm）+6.5；

如该径小于胎龄平均数的第10个百分位，则考虑IUGR。

（3）双顶径（BPD）：一般认为早孕期BPD平均每周增长4mm，中孕期增长2.6mm，晚孕期增长1.4mm。若连续监测BPD早孕期每周增长小于2mm或每3周小于4mm，或每4周小于6mm就可诊断IUGR。（表2）

表2.胎龄与双顶径

（4）血流监测：超声多普勒胎血流频谱图测定胎儿脐动脉的血流速及子宫动脉血流速度。妊娠末期S/D比值3为异常。

生化检查

（1）甲状腺激素：甲状腺激素是胚胎生长发育所必需的激素，尤其是脑组织的分化发育，孕妇应在孕早期行甲状腺功能检测。

（2）尿雌三醇（E3或E/C比值及胎盘泌乳素（HPL）测定：协助评估胎盘功能。

（3）抽羊水查肌酐、脂肪细胞计数，卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值与泡沫试验并结合遗传咨询，必要时作羊水细胞染色体培养与核型分析。

胎儿生长发育迟缓的治疗原则

1.对高危孕妇应早期检查，早期发现妊娠期高血压疾病等影响胎儿生长发育的疾病，以便有充足的时间在胎儿受损前进行治疗。

2.消除所有可能导致IUGR的因素：如吸烟、药瘾、营养不良或偏食。

3.增加子宫血流，如左侧卧位

4.进行胎儿系统监测，如定期或每周做胎心监护或超声。

5.发现问题需要尽早引产者应到医疗条件较好的医院进行。

胎儿生长发育迟缓的治疗方案

左侧卧位休息。高蛋白饮食，加强营养。

消除导致IUGR的主要因素：如停止吸烟、饮酒，停止滥吃药，改善饮食等。

间断吸氧：每日三次，每次30分钟，2-3L/小时。

药物治疗

（1）肝素25mg溶于低分子右旋糖酐溶液500ml中，每日一次静点，7d为一疗程。以疏通微循环，改善胎盘功能。

（2）复方氨基酸溶液100ml，静脉注射，1/d。7d为一疗程。

加强监护

（1）对于早期或中期发现的IUGR，需进行产前诊断明确是否存在染色体异常或严重的先天畸形

（2）胎儿监护，NST至少每周1次，NST无反应型应做OCT。OCT为阳性者酌情终止妊娠。

（3）超声监测，双顶径、股骨长、头围、腹围增长情况，羊水指数、羊水池最大深度，胎儿血流监测，每周1次。

产科处理

（1）经治疗胎儿生长情况及胎儿胎盘功能均良好，可继续妊娠，但不建议超过预产期。

（2）经治疗无效而且胎儿胎盘功能测定有异常者，应尽快终止妊娠。若考虑胎肺不成熟者则在分娩前1～2d给泼尼松或地塞米松，促进胎肺成熟后终止妊娠。

（3）有下列情况应立即剖宫产结束分娩：①NST为无反应型，CST为阳性者。②B超测定羊水过少，并有羊水Ⅱ度以上胎粪污染者。③胎儿生长迟缓的孕母并发其他高危因素，且病情严重或合并产科异常者。

宫内生长迟缓的新生儿处理

（1）分娩前做好各项急救准备

（2）胎儿娩出后如羊水中有胎粪污染，则应立即在气管插管下彻底清除呼吸道羊水、胎粪

（3）保暖

（4）监测新生儿血糖，以便早期治疗新生儿低血糖症及早喂葡萄糖水或开奶

（5）注意保暖

（6）新生儿随访：诊断IUGR的新生儿建议出生后每3-6个月进行新生儿脑发育及生长发育评估。尽早发现或及时治疗脑发育异常或脑瘫患儿