支气管哮喘

支气管哮喘(bronchial asthma)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病,这种慢性炎症与气道高反应性相关,通常出现广泛而多变的可逆性呼气气流受限,导致反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状,强度随时间变化。多在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘如诊治不及时,随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。

药材 台湾千金藤、蚱蜢、野香茅、炮仗筒、土丁桂、蒌叶、麻黄、柠檬、大皂角、泡掌筒、蜂窝草、金锦香、凤尾兰、千日红、羊齿天冬、红花龙胆、通光散、暴马子、角花胡颓子、棒棒木
方剂 厚朴麻黄汤、肾气丸、大青龙汤、越婢加半夏汤、葶苈大枣泻肺汤、补肺止咳膏、麻黄汤、二三汤、射干麻黄汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤
中成药 牡荆片、珠贝定喘丸、喘息灵胶囊、龙香平喘胶囊、贝羚散、消癌平胶囊、金荞麦胶囊、哮喘胶囊、消喘膏、金荞麦片
概述

支气管哮喘病因

1.遗传因素

个体过敏体质外界环境影响是发病的危险因素哮喘与多基因遗传有关,哮喘患者亲属患病率高于群体患病率,并且亲缘关系越近,患病率越高患者病情严重,其亲属患病率也越高

2.变应原

(1)室内外变应原 尘螨是最常见、危害最大室内变应原,是哮喘世界范围内的重要发病原因尘螨存在于皮毛、唾液尿液粪便分泌物里。真菌亦是存在室内空气中的变应原之一,特别是在阴暗、潮湿以及通风不良地方常见室外变应原:花粉与草粉是最常见的引起哮喘发作的室外变应原,其他如动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物。

(2)职业性变应原 常见的变应原有谷物粉、面粉木材饲料、茶、咖啡豆、家蚕鸽子蘑菇抗生素(青霉素头孢霉素)、松香活性染料、过硫酸盐、乙二胺等。

(3)药物食物 阿司匹林、普奈洛尔(心得安)和一些非皮质激素抗炎药是药物所致哮喘主要变应原。此外,鱼、虾、蟹、蛋类牛奶食物亦可诱发哮喘

3.促发因素

常见空气污染、吸烟、呼吸道感染,如细菌病毒、原虫、寄生虫等感染、妊娠以及剧烈运动气候转变多种非特异性刺激如:吸入冷空气蒸馏水雾滴等都可诱发哮喘发作。此外精神因素亦可诱发哮喘

支气管哮喘的临床表现

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性咳嗽、胸闷严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咳大量白色泡沫痰,甚至出现发绀等,有时咳嗽是唯一的症状(咳嗽变异型哮喘)。有的少年患者则以运动时出现胸闷、咳嗽及呼吸困难为唯一的临床表现(运动哮喘)。哮喘症状可在数分钟内发作,经数小时至数天,用支气管舒张剂缓解或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。夜间及凌晨发作和加重常是哮喘特征之一。

支气管哮喘的检查

1.体检

发作期胸部呈过度充气状态,胸廓膨隆,叩诊呈过清音,多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音,呼气音延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发绀、胸腹反常运动心率增快、奇脉等体征。缓解期可无异常体征。

2.实验室和其他检查

(1)血液常规检查 部分患者发作时可有嗜酸性细胞增高,但多数不明显,如并发感染可有白细胞数增高,分类中性细胞比例增高。

(2)痰液检查涂片 可见较多酸性细胞,如合并呼吸细菌感染,痰涂片革兰染色细胞培养药物敏感试验有助于病原菌的诊断及指导治疗

(3)肺功能检查 缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时,由于呼气流速受限,呼气流速指标显著下降,表现为第一秒用力气量(FEV1),一秒率(FEV1/FVC%)(1秒钟用力气量用力肺活量比值)、最大呼气中期流速(MMER)、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量(MEF50%与MEF75%)以及呼气峰值流量(PEFR)、以及最高呼气流量(PEF)均减少。肺容量指标可有用力肺活量减少、残气量增加、功能气量和肺总量增加,残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者,其通气功能可逐渐下降。

(4)血气分析 哮喘严重发作时由于气道阻塞且通气分布不均,通气/血流比值失衡,可致肺泡 - 动脉血氧分压差(A-aDO2)增大;可有缺氧,PaO和SaO降低,由于过度通气可使PaCO下降,pH值上升,表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘病情进一步发展,气道阻塞严重,可有缺氧及CO潴留,PaCO上升,表现呼吸中毒。如缺氧明显,可合并代谢性中毒

(5)胸部X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态;在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染,可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时注意肺不张、气胸纵隔气肿等并发症存在

(6)特异性过敏原的检测 哮喘患者大多伴有过体质,对众多的变应原和刺激敏感。测定变应性指标结合病史有助于对患者病因诊断和脱离致敏因素的接触。但应防止发生过敏反应

(7)其他 可以酌情做皮肤过敏原测试、吸入过敏原测试体外可检测患者的特异性IgE等。

支气管哮喘的诊断

对于有典型症状和体征的患者,除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽后,可作出临床诊断;对不典型病例,应作支气管舒张或激发试验,阳性者可确诊。

支气管哮喘的鉴别诊断

1.心衰竭引起的喘息样呼吸困难

多见于老年人。原因有:血压冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄或慢性肾炎等,发作以夜间发性多见。症状胸闷呼吸急促而困难,有咳嗽及哮鸣音,严重者有发绀,面色灰暗,冷汗,精神紧张恐惧,与哮喘急性发作相似患者除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿啰音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。肺部有肺水肿征象[方剂汇www.fane8.com]血管阴影模糊由于水肿,叶间隔变阔,叶间隔线可下移至基底肺叶,对鉴别有帮助

2.慢性阻塞性肺疾病

多见于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息常年存在,有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体病史,有肺气肿体征,两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格慢性阻塞性肺疾病哮喘区分有时十分困难,用支气管舒张剂、口服或吸入激素治疗性诊断可能有帮助,有时两者同时存在

3.变态反应性肺浸润

这是一组肺嗜酸细胞浸润的疾病,包括单纯性嗜酸细胞肺炎、迁延性嗜酸细胞肺炎哮喘性嗜酸细胞肺炎热带性肺嗜酸细胞增多症及肺死性血管炎等病都可列入 本组疾病,它们都可能有哮喘症状别是哮喘性嗜酸细胞肺炎尤为明显。该病可见于任何年龄,大多数与下呼吸细菌感染有关。患者对曲霉菌呈过敏状态,故又名过敏性支气管曲菌病。患者常有发热,胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影,可自行消失或反复再发。肺组织活检有助于鉴别。

4.气管、主支气管肺癌

由于癌肿压迫或侵犯气管或主支气管,使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞,出现咳嗽或喘息,甚至伴哮鸣音。但患者通常哮喘发作史,咯痰可带血,喘息症状多呈吸 气性呼吸困难,或哮鸣音为局限性,平喘药物治疗无效。只要考虑到本病,进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学及纤维支气管镜检查就不难鉴别。

支气管哮喘治疗

目前尚无特效治疗办法,但坚持长期规范化治疗可使哮喘症状得到良好控制,减少复发甚至不再发作。

1.治疗目标

(1)完全控制症状

(2)预防疾病发作或病情加剧;

(3)肺功能接近个体最佳值;

(4)活动能力正常

(5)提高自我认识和处理急性加重的能力,减少急诊或住院几率

(6)避免药物不良反应

(7)防止不可逆性气道阻塞;

(8)预防哮喘引起死亡。

2.哮喘防治基本临床策略

(1)长期抗炎治疗基础治疗,首选吸入激素常用吸入药物有倍氯米松(beclomethasone,BDP)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、莫米松(momethasone)等,后二者生物活性更强作用持久通常规律吸入一周以上方能生效。

(2)应急缓解症状的首选药物是吸入β2激动剂。β2激动剂主要通过激动呼吸道的β2受体,激活腺苷酸环化酶,使细胞内的环磷酸腺苷(cAMP)含量增加,游离Ca减少,从而松弛支气管平滑肌,是控制哮喘急性发作的首选药物

(3)规律吸入激素病情控制不理想者,宜加用吸入长效β2激动剂,或缓释茶碱,或白三烯调节剂(联合用药);亦可考虑增加吸入激素量。

(4)重症哮喘患者经过上述治疗长期反复发作时,可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理,给予大剂量激素治疗,待症状完全控制、肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常后2至4天后,逐渐减少激素用量部分患者经过强化治疗阶段病情控制理想

3.综合治疗治疗措施

(1)消除病因和诱发原因

(2)防治合并存在疾病,如:过敏性鼻炎,反流性食管炎等。

(3)免疫调节治疗

(4)经常检查吸入药物使用是否正确和对医嘱的依从性。

支气管哮喘的预后

哮喘的转归和预后因人而异,与正确治疗方案关系密切儿童哮喘通过积极而规范的治疗,临床控制率可达95%。轻症容易恢复病情重,气道反应性增高明显,或伴有其他过敏性疾病不易控制。若长期发作而并发慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺源性心脏病者,预后不良

支气管哮喘哮喘的教育与管理

哮喘患者的教育与管理是提高疗效、减少复发、提高患者生活质量重要措施医生应为每位初诊哮喘患者制定防治计划,使患者了解或掌握以下内容

1.相信通过长期适当充分治疗,完全可以有效地控制哮喘发作;

2.了解哮喘的激发因素,结合每个人具体情况,找出各自的促激发因素以及避免诱因方法

3.简单了解哮喘的本质及发病机制

4.熟悉哮喘发作的先兆表现及相应的处理办法

5.学会在家中自行监测病情变化,并进行评定,重点掌握峰流速仪的使用方法,有条件的可记录哮喘日记

6.学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法

7.了解常用平喘药物作用正确用量、用法及不良反应

8.掌握不同吸入装置正确用法;

9.知道什么情况下应去医院就诊;

10.与医生共同制定出防止哮喘复发,保持长期稳定方案

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