下肢湿性坏疽

下肢湿性坏疽的原因

1）血糖长期过高，无任何外界因素自行溃疡；2）脚气感染处理不当；3）胼胝、鸡眼、皲裂处理不当；4）修剪趾甲过短，损伤甲床继发感染；5）皮肤瘙痒、蚊虫叮咬致感染；6）冬季取暖不慎烫伤、烧伤；7）外伤性感染；8）手术后感染；9）足部干燥、干裂处理不当致感染；10）不合适的鞋袜摩擦致感染。糖尿病性溃疡也可以在其他部位出现。

梭状芽胞杆菌为革兰阳性厌氧杆菌，以产气荚膜杆菌（魏氏杆菌）、水肿杆菌和腐败杆菌为主要，其次为产芽胞杆菌和溶组织杆菌等，临床上见到的气性坏疽，常是两种以上致病菌的混合感染。

梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，所以易进入伤口，但并不一定致病。气性坏疽的发生，并不单纯地决定于气性坏疽杆菌的存在，而更决定于人体抵抗力和伤口的情况，即需要一个利于气性坏疽杆菌生长繁殖的缺氧环境。因此，失水、大量失血或休克，而又有伤口大片组织坏死、深层肌肉损毁，尤其是大腿和臀部损伤，弹片存留、开放性骨折或伴有主要血管损伤，使用止血带时间过长等情况，容易发生气性坏疽。

气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖，很少侵入血液循环引起败血症。产气夹膜杆菌产生α毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏引起溶血、血红蛋白尿、尿少、肾组织坏死、水肿、液化，肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化。糖类分解产生大量气体，使组织膨胀；蛋白质的分解和明胶的液化，产生硫化氢，使伤口发生恶臭。由于局部缺血，血浆渗出，及各种毒素的作用，伤口内的组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症。某些毒素可直接侵犯心、肝和肾，造成局灶性坏死，引起这些器官的功能减退。

下肢湿性坏疽的诊断

主要依据临床表现、伤口分泌物检查和X线检查，如损伤或手术后，伤口出现不寻常的疼痛，局部肿胀迅速加剧，伤口周围皮肤有捻发音，并有严重的全身中毒症状，如脉搏加速、烦躁不安进行性贫血，即应考虑有气性坏疽的可能；伤口内的分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌，X线检查伤口肌群间有气体，是诊断气性坏疽的三个重要依据。厌氧细菌培养和病理活检虽可肯定诊断，但需一定时间，故不能等待其结果，以免延误治疗。

下肢湿性坏疽的鉴别诊断

距骨坏死：缺血性坏死较多见。距骨是全身骨骼中唯一无肌肉起止附着的骨骼，在踝关节遭受严重损伤时，可使距骨的血供遭到完全破坏而发生缺血性坏死。最终导致距骨体塌陷变形，造成踝关节骨性关节炎。因此，预防及早期处理距骨缺血性坏死，对其功能有很重要的作用。距骨骨折是距骨坏死的主要原因，其他原因引起距骨坏死的只占10%左右。距骨坏死要根据病因积极治疗，禁用糖皮质激素类药物（可导致骨坏死病）。

下肢动脉缺血：常见疾病有动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、血管炎、动脉损伤、动脉窘迫症及动脉外膜囊性病，其中以前两种最常见。下肢动脉缺血症可分为早、中、晚三期。早期为缺血期 ，主要表现为患肢怕冷、麻木和针刺感 ，检查时可发现足背有瘀斑样改变 ，足趾尖和趾甲明显增厚、苍白 ，患肢皮肤温度降低 ，足背动脉搏动减弱甚至消失。紧接着就出现行走困难 ，即患者的行走速度减慢 ，行走距离缩短 ，并出现跛行。患者一般行走 100米以内 ，就感到患肢麻木胀痛 ，必须停下休息片刻方可继续行走。因此 ，这种症状又被称作“间歇性跛行” ，此期也可称作“间歇性跛行期”。如果疾病进一步发展 [方剂汇www.fane8.com]，就进入中期 ，在上述症状逐渐加重的基础上 ，中期的主要特点是疼痛。患者行走时疼痛 ，休息时也疼痛 ，而且越是夜深人静 ，疼痛越剧烈 ，因此该期又被称为“静息痛期”。晚期也称作“坏死期” ，主要表现为足趾、外踝、足跟等末梢部位逐渐出现发黑、坏死 ，并在坏死的基础上发生感染 ，形成溃烂。患者彻夜难眠 ，疼痛难忍。

小腿下部色素沉着、脱屑、湿疹：是下肢静脉曲张的症状之一。下肢静脉曲张指病变范围仅在下肢浅静脉，因其瓣膜功能不全、静脉壁薄弱，影响血液回流，引起静脉延长、弯曲、扩张。大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。

主要依据临床表现、伤口分泌物检查和X线检查，如损伤或手术后，伤口出现不寻常的疼痛，局部肿胀迅速加剧，伤口周围皮肤有捻发音，并有严重的全身中毒症状，如脉搏加速、烦躁不安进行性贫血，即应考虑有气性坏疽的可能；伤口内的分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌，X线检查伤口肌群间有气体，是诊断气性坏疽的三个重要依据。厌氧细菌培养和病理活检虽可肯定诊断，但需一定时间，故不能等待其结果，以免延误治疗。

下肢湿性坏疽的治疗和预防方法

整体预防：调适饮食，控制血糖；适量运动；精神愉悦；生活规律；不要吸烟；不要饮酒。 局部预防： ●六要：要保持足部的卫生。每天认真洗脚，定期使用酒精等进行足部的消毒，特别是趾丫部白霉、浸润，足部鳞屑等要使用杀灭真菌的药物及时治疗； 要每天检查双脚。有无肿胀、破损，注意皮肤的颜色温度等； 要适时修剪趾甲。修剪时要注意防止损伤皮肤，如果造成破碎，应该马上消毒治疗； 要预防外伤、烫伤、冻伤。 要注意行动时的足部保健，选择合适的鞋袜。 要经常到医院检查双足。通过专科医生的检查，可以了解双脚的状态，是否出现了神经、血管的病变，对于诊断和防止糖尿病足非常重要。 ●六不要： 不要赤足走路。有糖尿病和周围血管病的病人要防止足部的损伤，不能光脚走路，特别是小区里健身用的卵石路，对他们也是不合适的； 不要用热水洗脚。平时洗脚的温度不宜超过40℃，更不能用热水袋或直接烤火取暖； 不要穿不合适的鞋袜。可以穿着棉袜、柔软透气的鞋子，否则导致足部损伤或引发足癣； 不要使用有害药品。特别是一些刺激性很强的药品； 不要过度搔痒。不要自行处理鸡眼或自用刀片割胼胝。 5..护理 积极控制糖尿病。糖尿病足部坏死的患者因感染消耗大，应适当增强热量10%-20%，依据患者饮食习惯，使食谱多样化。根据血糖变化调整胰岛素的剂量，将血糖控制在接近正常水平。 改善局部血液循环。局部皮肤护理：保持足部干净干燥。每天用软皂、39℃-40℃温水泡脚20分钟洗后，用柔软毛巾轻轻擦干足部皮肤。脚汗多的人可在足趾间抹些爽身粉；而特别干燥者适当抹护肤品，涂于足部表面皮肤（不能涂于脚趾间），皮肤瘙痒或脚癣切忌挠抓；足部按摩每日数次，动作轻柔，应从趾尖开始向上按摩，可促进患肢血液循环；患者鞋袜应宽松、舒适。由于皮肤微循环障碍，寒冷时注意肢端保暖，但忌用热水袋保暖热敷以防烫伤起泡。足部感染者可用中药泡脚，取温阳益气、活血通脉、解毒的中药文火煮沸20分钟，待温度降至50℃左右时泡脚。皮肤水泡护理：如有水泡和足癣病人可用1：5000高锰酸钾液泡脚，每日3次，不超过1周。保持水泡部清洁，对紧张性水泡避免切开，在无菌操作下抽取渗液，预防继发感染。 适当足部运动。每日适当作小腿和足部运动30至60分钟，如甩腿运动、提脚跟-脚尖运动、下蹲运动。平时抬高患肢，以利血液回流，可以改善下肢血液循环。