阳痿

阳痿的病因

ED的发生不仅受到年龄，心血管疾病，糖尿病及高脂血症等躯体疾病，以及性伴侣关系，家居状况等心理和环境因素的影响，不良生活习惯，药物，手术，种族，文化，宗教和社会经济因素等也与ED的发生有关。

1.年龄

目前的研究认为年龄是ED相关危险因素中最强的独立因素。随着年龄增加，血清雄激素水平明显降低可能是其直接原因，但是还没有研究结果证明血清游离睾酮的降低与ED之间有明显的关系。另外，随着年龄增加，阴茎白膜和海绵体的结构发生改变，可能导致静脉血回流能力下降，心脑血管疾病，高血压，糖尿病等患病率的增加，以及对这些疾病的治疗，都在不同程度上损害了阴茎的勃起功能，而且这种趋势也随着年龄而增加。

2.心血管疾病

心血管疾病是与ED相关的主要躯体疾病，包括动脉粥样硬化，外周血管病，高血压及心肌梗死等。心血管疾病通过影响流向海绵体的动脉血供而导致动脉性ED。也有研究发现ED可能是心血管疾病的首要表现或“预警信号”。

3.糖尿病

糖尿病可通过影响自主神经系统，外周血管系统和精神神经系统而影响勃起功能。ED发生的严重程度以及患病率与患糖尿病的年龄，糖尿病的类型，血糖控制情况，糖尿病性神经病变，糖尿病肾病和高血压等因素明显相关。

4.血脂代谢异常

高胆固醇血症在性功能障碍中的作用存在争议。一项研究显示：总胆固醇（TC）大于240mg/dl的男性比TC小于180mg/dl的男性发生ED的风险高1.83倍。在MMAS（马萨诸塞州老龄男性研究）中，高密度脂蛋白与ED患病率呈负相关。

5.慢性前列腺炎

部分慢性前列腺炎患者伴有早泄，性欲减退，勃起功能障碍和射精疼痛等症状。慢性前列腺炎导致性功能障碍的机制不详，多数学者认为焦虑，抑郁，自卑，精力减退，疲乏，多疑和失眠等因素是其主要原因。而长期睾丸胀痛，会阴和阴茎不适，下尿路症状等反复与不愈，也加重了患者的心理负担。由于多数慢性前列腺炎患者的性功能障碍属于心理因素所致，除药物治疗外，还需要更多的心理辅导与治疗。

6.慢性肝肾功能不全

酒精性肝硬化患者的ED患病率为70%，而非酒精性肝硬化患者为25%，提示ED患病率与肝功能不全有关。慢性肾功能不全患者的ED患病率高达45%，但其病理生理学机制不详。

7.药物

一些抗高血压药物在ED的发生中起重要作用。

（1）心肌活性药物长期使用强心苷可导致ED，同时可有男性乳房女性化和性欲减退，其机制不明。

（2）激素用于治疗前列腺癌的雌激素和黄体生成素释放激素类似物等常导致ED。

（3）精神类药物对可以产生中枢神经系统镇静或抑郁的大多数药物都可导致ED。

8.生活习惯

与ED有关的生活习惯包括：长期吸烟，酗酒及吸食毒品等。

（1）吸烟流行病学调查认为吸烟可以导致ED或者增加ED的可能性。

（2）酗酒一项调查显示，多数男性酗酒者有性功能障碍，主要表现为勃起功能和性欲障碍。

（3）生活状况教育程度对勃起功能起正面作用。原因可能是低教育水平和低收入者常伴随着对健康的不重视，以及居住条件较差，同时吸烟及酗酒者也往往较多等。

（4）外伤及医源性因素ED与盆腔手术相关，尤其是根治性前列腺切除术，膀胱切除术以及直肠手术。

阳痿的检查

1.心理性阳痿和内分泌因素导致的阳痿检查专案以检查框限“A”为主；

2.器质性和神经性阳痿检查专案可包括检查框限“A”、“B”和“C”。

四诊断

1.病史

ED的诊断主要依据患者的主诉，因此获得客观而准确的病史是该病诊断的关键。应设法消除患者的羞涩，尴尬和难以启齿的心理状态。应鼓励患者的配偶参与ED的治疗。

（1）性功能评估性欲如何？性刺激下阴茎能否勃起？硬度是否足以插入？能否维持足够的时间？有无早泄等射精功能障碍？有无性高潮异常等。偶尔出现性交失败，不能轻易诊断为ED。

（2）ED起病特点和病程ED发病时突然发生还是缓慢发生，程度是否逐渐加重？ED是否与性生活情景相关？有无晨间勃起等？

（3）ED的严重程度ED的严重程度可分为轻度，中度和重度（完全性）。由于ED诊断具有较强的主观性，临床上多采用国际勃起功能问卷表-5（表1）或中国勃起功能问卷表-5（表2）来客观评估ED的严重程度。

表1勃起硬度评分表

表2中国勃起功能问卷表-5

在过去3个月中:

（4）非性交时阴茎勃起状况过去与现在有无夜间及晨醒时阴茎勃起，性幻想或视，听，嗅和触觉刺激有无阴茎勃起。

（5）精神心理，社会及家庭等因素是否影响勃起功能发育过程中有无消极影响与精神创伤，成年后有无婚姻矛盾，性伴侣不和，缺乏交流；意外坎坷，工作压力大，经济窘迫，人际关系紧张，性交时外界干扰；自身不良感受，怀疑自己的性能力，自卑；性无知或错误的性知识；宗教和封建意识影响等。

2.体格检查

重点注意第二性征，周围血管，生殖系统和神经系统。

（1）第二性征发育注意患者皮肤，骨骼及肌肉发育情况，有无喉结，胡须和体毛分布与疏密程度，有无男性乳腺发育等。

（2）外周血管检查注意触摸股动脉，足背动脉及阴茎背动脉搏动强弱。阴茎背动脉较细小，需仔细触摸，患者取平卧位，将手指轻轻放在阴茎背侧根部即可触到动脉搏动。在动脉硬化，外伤和老年男性中搏动减弱或消失。

（3）生殖系统检查注意阴茎大小，有无畸形和硬结，睾丸是否正常。

（4）神经系统检查会阴部感觉，腹壁反射，提睾肌反射，系反射，球海绵体肌反射等。

3.实验室检查

（1）血、尿常规

（2）血生化包括血糖，肝肾功能及血脂。

（3）下丘脑-垂体-睾丸性腺轴功能检查主要检测血清总睾酮（tT），游离睾酮（fT），泌乳素（PRL），卵泡刺激素（FSH）及黄体生成素（Lh）水平。

4.其他检查

可用于口服药物无效而需实行相应有创治疗者，或患者要求明确ED病因及涉及法律与意外事故鉴定等。

（1）夜间阴茎勃起监测夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至成年的生理现象，是临床上鉴别心理性和器质性ED的重要方法。

（2）阴茎海绵体注射血管活性药物试验主要用于鉴别血管性、心理性和神经性ED。

（3）阴茎彩色多普勒超声检查是目前应用诊断血管性ED最有价值的方法之一。

（4）阴茎海绵体造影术用于诊断静脉性ED。

（5）选择性阴部动脉造影技术主要适应证：①骨盆外伤后ED；②原发性ED疑有阴部动脉血管畸形；③ED经NPT和ICI试验反应阴性；④彩色多普勒超声检查显示动脉供血不全并准备行血管重建手术者。

阳痿的治疗

治疗原则：安全、有效、简便及经济，恢复勃起硬度是治疗的重要目标。

1.基础治疗

（1）矫正危险因素：如吸烟、酗酒、高血脂、肥胖/药物滥用等。

（2）加强原发疾病治疗：如糖尿病、高血压、阴茎硬结症、内分泌系统疾病等。

（3）调整心理状态：解除焦虑、紧张抑郁等。

（4）加强性医学教育。

（5）和谐夫妻感情：配偶参与、配偶鼓励。

2.药物治疗

ED应尽早正规西药治疗，以获得更好的疗效，避免病情延误甚至误诊、误治。

（1）选择性磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5i）PDE5i包括西地那非、伐地那非和他达拉非。。PDE5i在性生活需要时服用，如使用方法得当、足够剂量、反复使用可能提高疗效，但作为一次性诱导勃起的药物不能从根本上治疗ED。一次性轻度头痛、头晕、颜面潮红等是PDE5i的主要不良反应，发生率15%左右；由于PDE5i对周围血管具有轻度扩张作用，因此服用硝酸酯类药物者禁止使用；伴随有心血管危险因素的ED患者禁止使用PDE5i。

（2）盐酸阿朴吗啡含片阿朴吗啡对轻度到中度ED以及精神因素导致的ED患者有一定疗效，主要不良反应有恶心、头晕、出汗、嗜睡、打哈欠等，极少数情况下发生晕厥。

（3）睾酮补充疗法睾酮水平较低的ED患者，如排除其他内分泌性睾丸功能衰退，采用雄激素补充或与PDE5i合用有一定效果。但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者，禁忌应用雄激素补充疗法。因此，在补充雄激素前，应常规进行前列腺直肠指检（DRE）和PSA测定，以及肝功能检测。接受睾酮补充治疗的患者应定期进行肝脏功能、前列腺癌指标的检测。

3.真空负压勃起装置与缩窄环

适用于不想采用药物治疗及药物治疗禁忌的患者，通常临床有效率60%左右。

4.阴茎海绵体内药物注射疗法

当药物治疗无效或有明显不良反应时，也可以采用阴茎海绵体内药物注射疗法。

5.阴茎假体植入

阴茎假体植入有单件套可屈性起勃起和两件套、三件套可膨胀性起勃起，通过手术在阴茎海绵体内植入阴茎起勃起，辅助阴茎勃起完成性交，是一种半永久性治疗方法。手术适应证为各种方法治疗无效的重度器质性ED患者，患者需全身情况良好，无会阴、外生殖器及全身急慢性感染，精神心理状态稳定的自愿要求接受手术治疗的患者。

6.血管手术

包括阴茎动脉重建术及阴茎静脉结扎手术，适用于通过详细特殊检查，明确诊断为动脉性或静脉性ED的患者，血管手术治疗ED的远期效果有待进一步提高。

7.伴有心血管危险因素ED患者的治疗

ED虽然不威胁生命，但会显著影响生活质量，而且相当一部分ED患者合并心血管疾病，由于性活动是一种兴奋性的体力活动，一些心血管疾病患者可能不宜进行，故心血管疾病患者在治疗ED时，应提前经心血管科专家详细、认真评估患者整体心血管功能状况后，在决定是否应该对患者进行ED相关的处理。