阿米巴痢疾

简介

痢疾阿米巴（溶组织阿米巴，Amoebahistolytica）为人体唯一致病性阿米巴，在人体组织及粪便中有大滋养体、小滋养体和包囊三种形态。滋养体在体外抵抗力薄弱，易死亡。包囊对外界抵抗力强。

（一）滋养体大滋养体20～40μm大小，依靠伪足作一定方向移动，见于急性期患者的粪便或肠壁组织中，吞噬组织和红细胞，故又称组织型滋养体。小滋养体6～20μm大小，伪足少，以宿主肠液、细菌、真菌为食，不吞噬红细胞，亦称肠腔型滋养体。当宿主健康状况下降，则分泌溶组织酶，加之自身运动而侵入肠粘膜下层，变成大滋养体；当肠腔条件改变不利于其活动时变为包囊前期，再变成包囊。滋养体在传播上无重要意义。

（二）包囊多见于隐性感染者及慢性患者粪便中，呈圆形、5～20μm大小，成熟包囊具有4个核，是溶组织阿米巴的感染型，具有传染性。包囊对外界抵抗力较强，于粪便中存活至少2周，水中5周，冰箱中2个月，对化学消毒剂抵抗力较强，能耐受0.2%过锰酸钾数日，普通饮水消毒的氯浓度对其无杀灭作用，但对热（50℃）和干燥很敏感。

溶组织阿米巴的培养需有细菌存在，呈共生现象。目前无共生培养已获成功，为纯抗原制备及深入研究溶组织阿米巴提供了条件。

疾病概述

阿米巴痢疾是由溶组织阿米巴原虫引起的肠道传染病，病变主要在盲肠与升结肠。临床上以腹痛、腹泻、排暗红色果酱样大便为特征。本病易变为慢性，并可引起肝脓肿等并发症。

阿米巴痢疾分布遍及全球，以热带和亚热带地区为多见，毒力较强的虫株也集中于这些地区，呈稳定的地方性流行。感染率与社会经济水平、卫生条件、人口密度等有关。如温带发达国家感染率为0%～10%，热带发展中国家则可达50%以上，农村患者多于城市。夏秋季发病较多，男多于女，典型的年龄曲线高峰在青春期或青年期。多呈散发性，水源性流行偶有发生。我国近年来急性阿米巴痢疾和肝脓肿病例，除个别地区外，已较为少见，某些地方感染率已不到10%。

阿米巴痢疾预后一般良好，与病程长短、有无并发症、是否及早诊断和及时有效地治疗有关。暴发型患者、有脑部迁徙性脓肿、肠穿孔及弥漫性腹膜炎等患者预后较差。

病状分类

普通型

起病多缓慢。常以腹痛、腹泻开始。腹泻日数次至十余次。里急后重程度不一。大便量中等， 常有脓血或粘液， 典型粪便呈果酱样， 有腐败腥臭。也可表现为单纯性腹泻。右下腹压痛明显。病程数日或数周可自行缓解， 若不治疗， 易复发。

暴发型

少见。起病急， 高热， 恶寒， 腹泻日十余次， 便前剧烈腹绞痛， 里急后重明显。大便呈粘液血性或血水样， 奇臭。并有呕吐、失水、迅速虚脱。体检见腹胀明显， 腹部弥漫性压痛， 肝肿大。不及时抢救， 并发肠出血、肠穿孔， 可致死亡。

慢性型

症状持续存在或反复发作。常为腹痛、腹胀， 腹泻与便秘交替出现。因长期肠功能紊乱， 患者可有消瘦、贫血、营养不良或神经衰弱症状。因结肠肠壁增厚偶可触及块物， 有压痛。

临床表现

潜伏期平均1～2周（4日至数月），临床表现有不同类型。

（一）无症状型（包囊携带者）此型临床常不出现症状，多个粪检时发现阿米巴包囊。

（二）普通型起病多缓慢，全身中毒症状轻，常无发热，腹痛轻微，腹泻，每日便次多在10次左右，量中等，带血和粘液，血与坏死组织混合均匀呈果酱样，具有腐败腥臭味，含痢疾阿米巴滋养体与大量红细胞成堆，为其特征之一。病变部位低可有里急后重感。腹部压痛以右侧为主。以上症状可自行缓解。亦可因治疗不彻底而复发。

（三）轻型见于体质较强者，症状轻微，每日排稀糊或稀水便3～5次以内，或腹泻与便秘交替出现，或无腹泻，仅感下腹不适或隐痛，粪便偶见粘液或少量血液，可查及本病包囊和滋养体。无并发症，预后佳。

（四）暴发型极少见，可因本病原感染严重，或并发肠道细菌感染以及体质虚弱，可呈暴发型。起病急骤，有明显中毒症状，恶寒、高热、谵妄、中毒性肠麻痹等。剧烈腹痛与里急后重，腹泻频繁，每日数十次，甚至失禁，粪呈血水、洗肉水或稀水样，颇似急性菌痢，但粪便奇臭，含大量活动阿米巴滋养体为其独特。腹部压痛明显。常因脱水至外周循环障碍、或伴意识障碍，甚至出现肠出血、肠穿孔、腹膜炎等并发症，预后差。

（五）慢性型常因急性期治疗不当所致腹泻与便秘交替出现，使临床症状反复发作，迁延2月以上或数年不愈。常因受凉、劳累、饮食不慎等而发作。患者常觉下腹部胀痛，久之乏力、贫血及营养不良。右下腹可及增厚结肠，轻度压痛；肝脏可肿大伴有压痛等。粪便内可混有脓血、滋养体，有时有包囊。

（六）其它型阿米巴病可见泌尿道、生殖系统、皮肤等处感染，但极少见。亦可以并发症起病，容易误诊。

并发症状

并发症分肠内、肠外两大类：

（一）肠内并发症当肠粘膜溃疡深达肌层并侵及血管，可引起不同程度肠出血及肠穿孔，急性穿孔可发生弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿。慢性穿孔较急性穿孔多见。腹部X线检查见膈下游离气体可确诊。亦可引起阑尾炎。阿米巴瘤（结肠肉芽肿）不见，为结肠壁慢性炎性增生反应，形成肉芽肿，可致肠套叠或肠梗阻。活检有助于诊断。

（二）肠外并发症以肝脓肿最为多见，脓肿穿破可延及附近组织器官。经血路可直接累及脑、肺、睾丸、前列腺、卵巢等。

阿米巴肝脓肿（Amoebicliverabscess）可发生于本病全过程中，或者病后数周至数年。多以长期不规则发热起病，体温可达39℃以上，以弛张热型多见，常伴右上腹或右下胸部疼痛，肝脏进行性肿大，压痛显著为主要临床表现。脓肿多数为单发，且多在肝右叶，其原因多与右叶大，占整个肝脏体积的4/5，且肠道病变多在回盲部，该处大部血液循环经肠系膜上静脉流入肝右叶有关。肝脓肿若位于左叶，可在较短时间出现明显的局部症状与体征，但诊断较难。脓肿表浅可有局部压痛或具波动感，此时行肝穿刺见猪肝色、腥臭气味的脓汁，内含溶解坏死的肝细胞、红细胞、脂肪、夏科雷登结晶等，滋养体不多见，可在脓腔壁中找到，但未发现过包囊。若合并细菌感染，则脓腔内为黄绿色或黄白色脓液。

慢性病例发热多不明显，可有消瘦、贫血、营养不良性水肿等。外周血象：白细胞总数早期多增高，后期可降至正常。粪便检查原虫阳性率不高。此时十二指肠引流C管胆汁中可见滋养体。

肝功能检查，转氨酶大多正常，血清胆碱酯酶降低，碱性磷酸酶轻度升高。X线检查可见右侧膈肌抬高、活动受限，局部隆起更是诊断意义。左叶脓肿时，钡餐检查可见胃小弯受压和胃体左移现象。B型超声波、同位素肝脏扫描、CT扫描、核磁共振等检查均有助于诊断。

阿米巴肺脓肿多继发于肿脓肿，其主要症状与细菌性肺脓肿、支气管扩张相似。若并发支气管肺瘘时[方剂汇www.fane8.com]，可咳出大量咖啡色脓液。若并发胸膜炎时可有胸腔积液，如呈咖啡色有助于诊断。阿米巴心包炎较少见，可由左叶阿米巴肝脓肿穿入心包而致。症状与细菌性心包炎相似，是本病最危险的并发症。

阿米巴痢疾可出现肠道并发症与肠外并发症。

（1）肠道并发症

①肠出血：肠壁溃疡累及血管，可造成肠出血。出血量多少不等，大出血时患者往往出现面色苍白、脉搏细数及血压下降等出血性休克表现。

②肠穿孔：多见于暴发型。穿孔部位以盲肠、阑尾及升结肠为多见。急性穿孔可引起弥漫性腹膜炎，病情严重。慢性穿孔造成周围组织粘连，形成局部脓肿。

③阑尾炎：阿米巴阑尾炎症状与普通阑尾炎相似，易形成脓肿，若有慢性腹泻或阿米巴痢疾病史，粪便中找到阿米巴滋养体或包囊，则有助于二者的鉴别诊断。

④非痢疾性结肠病变：系由增生性病变所引起，包括阿米巴瘤、肠道阿米巴性肉芽肿及纤维性狭窄。阿米巴瘤为大肠壁的炎性假瘤，以腹痛和大便习惯改变最多，部分伴间歇性痢疾，可诱发肠套叠和肠梗阻，主要体征为：右髂扪及可移动的、光滑的鹅卵形或肠曲样块物，X线上见占位性病变，对抗阿米巴治疗有良好效果。

（2）肠外并发症：阿米巴滋养体可自肠道经血液淋巴蔓延至远处器官而引起各种肠外并发症，如肝、肺、胸膜、心包、脑、腹膜及泌尿生殖道等，形成脓肿或溃疡，其中以肝脓肿最为常见。

症状体征

1．病史 注意起病缓急，有无发热及中毒症状、腹痛、腹泻，大便次数及性状，尤其注意有无暗红色糊状、呈果酱样、有恶臭味大便。注意发病诱因。

2．体检 注意一般情况及腹部压痛部位，有无肝脏肿大及压痛、叩痛。

疾病病因

注意有无不洁饮食史或接触史，对婴幼患儿尤为重要。

流行病学

慢性患者、恢复期患者及包囊携带者是本病主要传染源。通过污染的水源、蔬菜、瓜果食物等消化道传播，亦可通过污染的手、用品苍蝇、蟑螂等间接经口传播。人群普通易感，感染后不产生免疫力（即不产生保护性抗体），故易再感染。本病遍及全球，多见于热带与亚热带。中国多见于北方。发病率农村高于城市；男性高于女性，成人多于儿童，大多为散发，偶因水源污染等因素而暴发流行。

发病机理与病理改变：阿米巴包囊进入消化道后，于小肠下段被胰蛋白酶等消化液消化，虫体脱囊逸出，并反复分裂形成多数小滋养体，寄居于回盲肠、结肠等部位，健康宿主中小滋养体随粪便下移，至乙状结肠以下则变为包囊排出体外，并不致病。在适宜条件下，如机体胃肠功能降低；某些细菌提供游离基因样因子，增强滋养的毒力；滋养体释放溶酶体酶、透明质酸酶、蛋白水解酶等并依靠其伪足的机械活动，侵入肠粘膜，破坏组织形成小脓肿及潜形（烧杯状）溃疡，造成广泛组织破坏可深达肌层，大滋养体随坏死物质及血液由肠道排出，呈现痢疾样症状。

在慢性病变中，粘膜上皮增生，溃疡底部形成肉芽组织，溃疡周围见纤维组织增生肥大，形成肠阿米巴病。滋养体亦可进入肠壁静脉、经门脉或淋巴管进入肝脏，引起肝内小静脉栓塞及其周围炎，肝实质坏死、形成肝内脓肿，以右叶为多。并可以栓子形式流入肺、脑等，形成迁徙性脓肿。肠道滋养体亦可直接蔓延及周围组织，形成直肠阴道瘘或皮肤与粘膜溃疡等各种病变。个别病例可造成肠出血、肠穿孔或者并发腹膜炎、兰尾炎。

显微镜下可见组织坏死为其主要病变，淋巴细胞及少量中性粒细胞浸润。若细菌感染严重，可呈急性弥漫性炎症改变，更多炎细胞浸润及水肿、坏死改变。病损部位可见多个阿米巴滋养体，大多聚集在溃疡的边缘部位。

形成特点

细菌性痢疾在发病初期常表现为腹泻，而无脓血便，稍后才出现典型的脓血便，引起这种现象的原因是由菌痢病人的肠道病理变化所致。

痢疾杆菌经口进入消化道后，在胃内可被胃酸所杀灭。当人抵抗力降低时，痢疾杆菌则经胃进入小肠大量繁殖，有些死亡了的细菌释放出内毒素，刺激肠壁使其通透性增加。被吸收到血流的毒素，最后可从结肠粘膜排出，使结肠过敏和引起粘膜损害，在此基础上，痢疾杆菌和肠道其他细菌在粘膜表面和粘膜下繁殖，进一步产生破坏作用，引起炎症反应。

发病的初期，痢疾杆菌分泌的内毒素和炎症刺激肠壁神经末梢，而引起肠管痉挛、肠蠕动增加、肠壁吸收水分减少以及肠壁血管浆液渗出，并出现腹泻；此后，肠粘膜弥漫性充血水肿，大量中性粒细胞浸润，伴有大量粘液及纤维素渗出，最后形成溃疡、出血，才出现粘液脓血便。

阿米巴痢疾的大便特点，可随肠道的病变转化而不同，有的呈液状，有的呈半流动的，甚至为成形的大便，其中可无血液或粘液附着。但在痢疾发作时，由于阿米巴在肠壁内繁殖，引起组织坏死，或因侵袭较深，出血较多，坏死的组织混着血液随大便排出，就构成了阿米巴痢疾所特有的果酱色、鱼冻样、血腥恶臭且粪质较多的大便。

诊断检查

1．检验 ①大便常规，注意找痢疾阿米巴滋养体及包囊。②血常规。③必要时送大便培养痢疾杆菌与痢疾阿米巴原虫，入院时及次晨各送一次，以视有无混合感染。

2．特殊检查 慢性病例治疗前后作乙状结肠镜检查，并刮取标本检查痢疾阿米巴原虫，如疑有并发阿米巴瘤或肠息肉及疑为炎症性肠病、肠结核、结肠癌等疾病时，应做纤维肠镜检查及活检或肠道钡剂X线检查。

3．疑似病例 根据条件酌情选送痢疾阿米巴原虫特异性免疫学检查。

4．诊断性治疗 疑似病例可用抗阿米巴药物作诊断性治疗。

治疗方案

一般治疗

急性期应卧床休息，肠道隔离至症状消失、大便连续3次查不到滋养体和包囊，加强营养，必要时输液或输血。

病原治疗

1、甲硝唑（灭滴灵）0.4～0.8g，每日3次，连服5～7日，儿童50mg/kg/日，分3次服，连用3～5日。不能口服者可静脉滴注。注意本药副作用：偶有恶心、头昏、心悸，白细胞降低等。

2、甲硝磺酰咪唑成人每日g，儿童每日mg/kg，清晨顿服，连用3～5日。

3、氯散糖酸酯（氯胺苯酯）对轻型和包囊携带疗效为80～90%，是安全有效的抗肠腔内阿米巴药物。0.5g每日3次，连服10日。

4、吐根碱（盐酸依米丁）对大滋养体有直接杀灭作用，能迅速控制急性痢疾症状和肠外并发症，但对肠腔内小滋养体和包囊无效。成人每日mg或1mg/kg，深部肌肉注射，连用6日。因其对心脏、肾脏有副作用，现已少用。

5、抗生素巴龙霉素、土霉素均为0.5g，每日4次，7～10日为一疗程，红霉素0.3g，每日4次，5～10日疗程。

6、中药鸦胆子（苦参子）仁、白头翁、大蒜等均可使用。

阿米巴肝脓肿的治疗

1、甲硝唑0.4g，每日3次，炎症期疗程2～3周，脓肿期疗程4周，脓肿小者可穿刺排脓。

2、磷酸氯喹0.5g，每日3次，2日后0.25g，每日3次，连用3周。用药7天未见效可改他药。

3、肝穿刺排脓在用药的同时也可穿刺排脓，脓腔较大者可在抽脓后注入土根碱30～60mg。抽出脓液应作培养，若继发细菌感染，应加用敏感抗生素。