白喉性心肌炎

白喉是一种由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病,临床上以咽扁桃体炎和(或)喉炎、咽喉部典型灰白色假膜形成及其外毒素所致中毒症状为主要特征,严重者可合并心肌炎,称为白喉性心肌炎,系白喉最严重的合并症和主要死亡原因。本病多见于儿童,冬春多发。主要由飞沫传染,亦可经玩具,衣服和用具间接传播。

概述

白喉心肌炎的病因

白喉心肌心肌受损是由白喉杆菌释放毒素,干扰氨基酸从可溶性核糖核酸转换到多肽结构从而抑制蛋白质的合成。

白喉杆菌侵袭力弱,仅在其损伤处的皮肤黏膜局部生长繁殖。但所产生的外毒素毒性极强机体吸收后可产生毒血症状,并导致全身性病理变化,以心肌肾上腺和外周神经为主。白喉心肌主要累及心肌细胞心脏传导系统,其病理改变早期可见心脏明显扩大,心肌细胞混浊肿胀和脂肪变性,继之出现多发性灶性玻璃样变性、颗粒样变性以及心肌细胞死,附近有多形核白细胞浸润;晚期可有结缔组织增生,心脏传导系统发生变性、死及瘢痕形成,导致传导系统功能异常

白喉杆菌的外毒素可引起心肌心脏传导系统导致变性、死和瘢痕形成常见白喉病的第1周末和第2周之初。第2周末可出现恢复性改变,包括肉芽组织形成心肌病变恢复胶原组织及成纤维细胞增生。至病程第3、4周心肌可有瘢痕组织形成

白喉心肌炎的临床表现

白喉引起的循环功能障碍,可表现为周围循环衰竭及心肌损伤。周围循环衰竭常在病程第1周末发生患儿突然出现皮肤苍白、四肢厥冷、脉搏加快而弱、血压下降,可能由于白喉杆菌毒素作用血管运动中枢末梢血管所致。

心肌损伤发生病程的第2周末或第3周初。患者多处于恢复期,突然发生心律失常或充血性心力衰竭,出现皮肤苍白或青紫,心动过速,呼吸急促,不能平卧脸部水肿肺部出现啰音,肝大,心音低钝,可发生奔马律或心律不齐,可表现严重心律失常完全性房室传导阻滞、完全性束支传导阻滞、室性心动过速或心室颤动等,可致阿-斯综合征

白喉心肌炎的检查

1.血常规

可有白细胞计数和中性细胞比例增高,严重者白细胞中性细胞中可见中毒颗粒

2.细菌学检查

在假膜和黏膜交界处涂抹,进行涂片检查和培养,常可找到革兰阳性杆菌白喉杆菌细菌培养亦可阳性必要可做细菌毒素试验和毒力试验。

3.心电图

早期即可见ST段压低、T波低平或倒置,窦性心动过速常见,其次为不同程度的房室传导阻滞,发生完全性传导阻滞者预后凶险,多在急性期死亡。其他可有束支传导阻滞、窦性心动过缓、室性期前收缩、阵发性心动过速、心房扑动或房颤等心电图异常

4.X线及超声心动图检查

心脏呈轻度至中度增大,心搏普遍性减弱,心功能测定常有心排血量,射血分数降低等改变。

5.其他

以2%亚锑酸钾溶液涂抹采集的假膜[方剂汇www.fane8.com],可见假膜变为黑色灰色

白喉心肌炎的诊断

临床上有感染中毒症状咽喉部有假膜形成患儿,若出现心肌受累的各种表现,包括心电图异常、循环衰竭或充血性心力衰竭等可考虑存在白喉心肌炎,细菌学检查阳性有助于确诊。

白喉心肌炎的治疗

1.积极治疗原发病。

2.绝对卧床休息 

一般卧床休息时间不少于2个月,直至心脏病变恢复因为有时极轻度的体力活动,如在床上坐起,去厕所大小便,即可能引起猝死。

3.适当应用营养心肌药物 

如ARP、CTP、辅酶A、泛癸利酮(辅酶Ql0)、维生素B1、维生素C、肌苷及1,6-二磷酸果糖等。

4.纠正心衰及周围循环衰竭 

心衰者应给予低钠饮食和限制水分摄入,慎用地黄制剂,一般可先给予毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K),视病情可应用利尿药和血管扩张药。地黄用量应控制在常规剂量的1/2~2/3,以免发生中毒(此时病人地黄药物敏感,易致过量中毒,应用时剂量宜小,但效果多不明显)。如并发周围循环衰竭时可用多巴胺、多巴酚丁胺和间羟胺等。

5.纠正心失常 

对于心动过缓、房室传导阻滞引起心排出量减少者,可应用阿托品、山莨菪碱或异丙肾上腺素,必要时安置心脏临时起搏器。如出现心动过速,尤其是室性心动过速,应用利多卡因、溴苄铵或普鲁卡因胺等治疗,但剂量应比常规用量小,以免过度抑制心肌此外,尚需注意水、电解质平衡,加强护理及支持疗法等亦不容忽视。

白喉心肌炎的预后

在应用抗毒素前,白喉心肌炎的病死率较高尤其是儿童可超过50%,成人约25%。近年来随着抗生素的普遍使用,已很少能见到该病。白喉心肌炎的预后严重,并发重度传导阻滞者,病死率很高,但恢复后一般可痊愈,很少有后遗症。

白喉心肌炎的预防

在应用抗毒素前,白喉心肌炎的病死率较高尤其是儿童可超过50%,成人约25%。近年来随着抗生素的普遍使用,已很少能见到该病。白喉心肌炎的预后严重,并发重度传导阻滞者,病死率很高,但恢复后一般可痊愈。

1.保护易感人群,控制传染源。隔离治疗患者症状消失后2次鼻咽培养阴性

2.切断传播途径

3.提高机体免疫力。可用白、百、破混合菌苗或吸附精制白喉毒素注射。

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