鼻咽癌

鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国高发恶性肿瘤之一,发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性,放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌,病程较晚以及放疗后复发的病例,手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段。

药材 草贝母、树舌、丽江山慈菇
方剂 鼻癌放疗汤、扶正抗癌汤、白花蛇舌草石上柏汤、养津饮、玉竹猪肉汤、白山桃花汤、白莲解癌汤、白花蛇舌草半枝莲鼻咽癌方、八味刺桐寄生汤、菝葜菜肉汤
中成药 鼻咽清毒颗粒、复方半边莲注射液、鼻咽灵片、安康欣胶囊、鼻咽清毒剂、天芝草胶囊、复方金蒲片
概述

鼻咽癌的病因

鼻咽癌的发病因素是多方面的。多年来临床观察及实验研究表明,以下因素鼻咽癌的发生密切关系

1.遗传因素

(1)家族聚集现象 许多鼻咽患者有家族患癌病史鼻咽具有垂直和水平家族发生倾向。

(2)种族感性 鼻咽主要见于黄种人少见于白种人;发病率高的民族,移居他处(或侨居国外),其后裔仍有较高的发病率。

(3)地域中性 鼻咽主要发生我国南方五省,即广东广西湖南福建江西,占当地颈部恶性肿瘤首位。东南亚国家也是高发区。

(4)易感基因 近年来,分子遗传学研究发现鼻咽肿瘤细胞发生染色体变化的主要是1、3、11、12和17号染色体,在鼻咽肿瘤细胞发现染色体杂合性缺失区(1p、9p、9q、11q、13q、14q和16q)可能提示鼻咽发生发展过程存在多个肿瘤抑癌基因的变异。

2.病毒感染

1964年Epstein和Barr首次非洲儿童淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤)的活检组织中建立了一株可以传代的淋巴细胞株。电镜下可见疱疹病毒颗粒由于具有疱疹病毒家族其他成员不同特性,故命名为Epstein-Barr病毒,即EB病毒

鼻咽组织中可分离出带病毒的类淋巴细胞株,少数在电镜下可见病毒颗粒免疫学和生物化学研究证实EB病毒鼻咽关系密切。EB病毒抗体滴度的动态变化和监测,可以作为临床诊断、估计预后和随访监控的指标

除EB病毒外,其他病毒冠状病毒等,也被认为参与了鼻咽癌的发生发展过程

3.环境因素

报告显示移居国外中国人,其鼻咽死亡率随遗传代数逐渐下降。反之,生于东南亚的白种人,其患鼻咽癌的危险性却有所提高。提示环境因素能在鼻咽癌的发病过程中起重要作用

流行病学调查发现广东鼻咽癌高发区内婴儿,在断奶后首先接触的食物中便有咸鱼另外,鱼干、广东腊味也与鼻咽癌发病率有关。这些食品在腌制过程均有亚硝胺前体物硝酸盐。人的胃液pH值在1~3时,亚硝酸硝酸盐(需经细胞还原成硝酸盐)可与细胞中的仲胺合成亚硝胺化合物。这些物质较强的致癌作用

某些微量元素,如镍等在环境含量超标,也有可能诱发鼻咽癌。

鼻咽癌的临床表现

1.原发癌

(1)涕血和鼻出血 病灶位于鼻咽顶后壁者,用力向后吸鼻腔鼻咽部分泌物时,轻者可引起涕血(即后吸鼻时“痰”中带血),重者可致鼻出血肿瘤表面溃疡菜花型者此症状常见,而黏膜下型者则涕血少见

(2)耳部症状 肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区,由于肿瘤浸润,压迫咽鼓管咽口,出现分泌性中耳炎的症状和体征:耳鸣、听力下降等、临床上不少鼻咽患者即是耳部症状就诊而被发现的。

(3)鼻部症状 原发癌浸润至后鼻孔区可致机械性堵塞,位于鼻咽顶前壁的肿瘤更易引发鼻塞。初发症状中鼻塞占15.9%,确诊时则为48.0%。

(4)头痛常见症状。临床上表现为单侧持续性疼痛部位多在颞、顶部。

(5)眼部症状 鼻咽癌侵犯眼眶或与眼球相关神经虽然已属晚期,但仍有部分患者以此症状就诊。

鼻咽癌侵犯眼部常引起以下症状和体征:视力障碍(可失明),视野缺损,复视,眼球突出活动受限,神经麻痹性角膜炎。眼底检查视神经萎缩与水肿均可见到。

(6)脑神经损害症状 鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多,嗅神经神经、听神经则甚少受累。

(7)颈淋巴结转移 颈部肿大之淋巴结无痛、质硬,早期可活动晚期皮肤深层组织粘连而固定。

(8)远处转移 个别病例以远处转移为主诉而就诊。

(9)恶病质 可因全身器官功能衰竭死亡,也有突然大出血而死亡者。

2.鼻咽癌合并皮肌炎

皮肌炎是一种严重结缔组织疾病恶性肿瘤皮肌炎关系未明确,但皮肌炎患者恶性肿瘤发生率至少高于正常人5倍。故对皮肌炎患者,须进行仔细全身检查,以求发现隐藏的恶性肿瘤

3.隐性鼻咽

颈部肿大淋巴结经病理切片证实为转移癌,但对各可疑部位多次检查或活检仍未能发现原发癌病灶,称为头颈部隐性癌(原发灶位于胸、腹或盆腔不属此类)。

鼻咽癌的检查

1.前鼻镜检查

少数病例发现生物侵入后鼻孔,多呈肉芽组织状。

2.鼻咽镜检查

对诊断极为重要

(1)间接鼻咽镜检查 须反复仔细寻找可疑之处,咽部反射敏感检查不能合作者,可表面麻醉后再检查;如仍不成功,可用软腭拉钩拉开软腭或用细导尿管插入前鼻孔,其前端由口拉出,后端留于前鼻孔之外,将两端系紧、固定,软腭被拉向前,可充分显露鼻咽部,并可进行活检。

(2)鼻咽纤维镜或电子鼻咽纤维镜检查 一种可弯曲的软性光导纤维镜。从鼻腔导入(表面麻醉后),能全面仔细地观察鼻咽部,可行照相、录像及活检,是检查鼻咽最有效的现代工具

3.病理检查

(1)活检 可采取经鼻腔径路或经口腔径路。活检如为阴性,对仍觉可疑者需反复行之,并密切随诊。

(2)颈淋巴结摘除活检或颈淋巴细胞学穿刺涂片检查 若颈侧淋巴结肿大,且质硬者,应作颈淋巴结穿刺涂片检查。若鼻咽部无明显可疑病变,须考虑淋巴结摘除活检。

(3)鼻咽脱落细胞学诊断 取材恰当,即时固定,染色和检查,可补充活检之不足。以下情况适合本检查:治疗过程中定期检查以动态观察疗效;对于隐性癌者,可在多个部位分别取材送检;用于群体性普查。

(4)细针抽吸细胞学(FNA)检查 FNA对转移性鼻咽癌的诊断是非常价值的,如颈部淋巴结受累,用此方法可以对原发肿瘤进行评估。它具有安全、简便、结果快速可靠优点

4.CT扫描

CT扫描有较高分辨率不仅能显示鼻咽表层结构的改变,还能显示鼻咽癌向周围结构及咽旁间隙浸润的情况,对颅底骨质及向颅内侵犯情况亦显示较清晰准确

5.磁共振(MRI)检查

MRI对软组织分辨率比CT高。MRI检查可以确定肿瘤部位范围及对邻近结构的侵犯情况。对放疗后复发的鼻咽癌,MRI有独到的作用它可以鉴别放疗后组织纤维化和复发的肿瘤。复发肿瘤规则块状,可同时伴有邻近骨或(和)软组织结构的侵犯以及淋巴结肿大。放疗后的纤维化呈局限性增厚的块状局限性规则的斑片状结构,与邻近组织分界不清。在T1加权像上,复发的肿瘤纤维组织多呈低信号;在T加权像上,复发肿瘤为高信号,而纤维组织呈低信号

6.EB病毒抗原-IgA抗体检测

鼻咽患者血清中以EB病毒抗原-IgA抗体(VCA-IgA抗体)升高最为显著目前国内广泛应用的是免疫酶法。

鼻咽癌的诊断

早期发现、早期诊断最为重要。能否早期发现,早期诊断与以下几点密切关系

1.肿瘤的原发部位肿瘤生长方式(外生性或黏膜下向深层发展)。

2.在临床工作中,如遇到原因不明的一侧进行性咽鼓管阻塞症状;涕中带血或后吸鼻后“痰”中带血;颈侧淋巴结肿大;原因不明的头痛;外展神经麻痹等患者均应考虑到鼻咽癌的可能,进行详细检查。

3.患者人对鼻咽知识缺乏,不及时医院就诊而延误诊断。

鼻咽癌的鉴别诊断

1.鼻咽部其他恶性肿瘤(如淋巴肉瘤

淋巴肉瘤好发于青年人,原发肿瘤较大,常有较重鼻塞及耳部症状,该病淋巴结转移,不单局限在颈部全身多处淋巴均可受累,颅神经损伤不如鼻咽癌多见,最后需要病理确诊。

2.鼻咽结核

患者多有结核病史,除鼻阻、涕血外,还有低热,盗汗、消瘦等症,检查见鼻部溃疡水肿颜色较淡。分泌物涂片可找到抗酸杆菌,可伴有颈淋巴结核淋巴结肿大、粘连、无压痛;颈淋巴结穿刺可找到结核杆菌;PPD试验强阳性。另X线胸片常提示肺部活动结核灶。

3.增生性病

鼻咽顶壁、顶后壁或顶侧壁见单个或多个结节,隆起如小丘状,大小0.5cm~1cm,结节表面黏膜呈淡红色光滑,多是在鼻咽黏膜或腺样体的基础发生亦可黏膜上皮鳞状化生后,角化上皮潴留而形成表皮囊肿的改变,部分黏膜腺体分泌旺盛形成潴留性囊肿。当结节表面黏膜出现粗糙、糜烂、溃疡或渗血,需考虑癌变的可能,应予活检,以明确诊断。

4.其他

鼻咽还需鼻咽纤维血管瘤、咽旁间隙肿瘤颈部颅内肿瘤(如颅咽管瘤、脊索瘤、桥脑小脑肿瘤)等相鉴别。

鼻咽癌的治疗

鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性,放射治疗鼻咽癌的首选治疗方法但是较高分化癌,病程较晚以及放疗后复发的病例[方剂汇www.fane8.com]手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段

1.放射治疗

(1)鼻咽癌放射治疗的适应证和禁忌证 ①根治性放疗的适应证 全身状况中等以上者;颅底无明显骨质者;CT或MRI示鼻咽旁无或仅有轻、中度浸润者;颈淋巴最大直径小于8cm,活动,尚未达锁骨上窝者;无远处器官转移者。②姑息性放疗的适应证 肿瘤KSP分级60分以上;头痛剧烈鼻咽有中量以上出血者;有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于10cm。经姑息放射后如一般情况有改善,症状消失,远处转移灶能控制者,可改为根治性放射治疗③放射治疗禁忌 肿瘤KSP分级60分以下;广泛远处转移者;合并急性感染病者;放射性脊髓损伤。④再放疗原则 放射治疗后复发再放疗原则具有下述情况者不宜再放射治疗:同一靶区包括鼻咽颈部靶区放疗后复发时间未满一;放射治疗后出现放射性脑病或放射性脊髓病;鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程颈部靶区不宜超过两个疗程

(2)放射线选择 鼻咽癌原发灶位置深在,周围有重叠的骨质包围,故应选择穿透力强,皮肤量低,吸收少的高能放射源如钴或直线加速器高能X线。两种设备中,又以加速器为优,因其产生的半影甚小,深部剂量较高而且均匀,周围正常组织受损小,疗效较佳。对于外照射后的残存肿瘤可以用X线体腔管或后装腔内作补充治疗

(3)放射剂量时间 外照射可采用连续法或分段法进行。虽两种方法的远期疗效近似,但前者总的时间较短,而放疗后反应较重;后者总的放疗时间较长,但放疗后反应较轻。

(4)放射野的设计 每个病例的照射野都需要将鼻咽及其邻近窦腔、间隙、颅底以及颈部包括在内。但是各照射野之间勿使剂量重叠或遗漏。原则上各部位同时开始照射,但患者如有严重头痛鼻出血等,可以先用小野进行照射以减轻症状然后全面的布野照射。

(5)近年来放疗新技术 ①腔内近距离放疗 常用的放射源有铱、铯等,近距离放疗的最大优点为既可增加靶区的局部放射剂量又可减少周围正常组织的放射损伤。近距离放疗通常作为外照射的补充放疗。近年来的临床研究表明,对鼻咽局限性浅表病灶局部控制率比常规单纯外照射有一定提高。②伽马刀治疗 马刀是一种三维立体定向高能聚焦的多束伽马射线治疗装置。将肿瘤精确定位后,可用大剂量射线一次性将肿瘤摧毁。而对周围正常组织损害很小。放射治疗后复发的鼻咽病例适合于伽马刀治疗。对于初发的鼻咽病例应慎用伽马刀治疗因其治疗鼻咽癌的远期效果尚需进一步观察。③三维适形放疗 三维适形放疗是近年来肿瘤放射治疗的最重要进展之一,它可以根据肿瘤不同形状,将放射剂量均匀分布于靶区。④适形强调放疗 适形强调放疗是近几年发展的一项崭新的放疗技术。此技术根据不同肿瘤大小形状生物行为特性授予不同的靶区不同的照射剂量同时肿瘤周围的重要器官独特的保护优势

(6)放疗并发症全身反应 包括乏力头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变,尤其是细胞计数减少。虽然程度不同,但经对症治疗,一般都能克服,完成放射治疗必要时可服用维生素B、B、C,胃复安等。如白细胞计数下降低于3×10/L时应暂停放疗。局部反应 包括皮肤黏膜唾液腺的反应皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎,可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏黏膜反应表现为鼻咽和口咽黏膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等,可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数患者腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀,2~3天逐渐消肿。当照射40Gy时,唾液分泌明显减少,同时口腔黏膜分泌增加,黏膜充血、红肿患者口干,进干食困难因此腮腺应避免过量照射。③放疗后退症 主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化、放射性龋齿放射性颌骨骨髓炎和放射性脊髓病。目前尚无逆转的妥善办法,对症处理和支持方法有一帮助。要严格避免重要组织器官的超量照射。

2.化学药物治疗

主要用于中、晚期病例。放疗后未能控制及复发者,所以是一种辅助性或姑息性的治疗常用给药方式三种

(1)全身化疗 可口服、肌肉注射、静脉注射。常用药物有氮芥、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、博来霉素、塞替派等。可单独用一种药物或联合用药。

(2)半身化疗 是压迫腹主动脉,暂时阻断下半身血液循环,从上肢静脉快速注射氮芥的疗法,氮芥注入体内2~3分钟后便产生效应,15分钟后药力可减少一半,这样既可以提高上半身药物浓度又可以保护下半身骨髓造血功能

半身化疗的禁忌证:血压心脏患者;年老、体弱、肥胖者;上腔静脉受压者;肝硬化、肝肿大者;肝肾功能严重损害者;白细胞计数低于3×10/L者。

(3)动脉插管化疗 可增加鼻咽药物浓度,减少全身作用。采用颞浅动脉或面动脉逆行插管,注入抗癌药物。对于早期(I、II期)包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移病例晚期有脑神经受累的病例或者放疗后鼻咽局部残存或复发病例,均有一定的近期疗效常用的抗癌药物有5-氟尿嘧啶、平阳霉素、顺铂等。

3.放疗与化疗联合治疗

对于晚期鼻咽癌可用放射与化学药物联合治疗。有文献报道:联合治疗效果明显优于单项治疗

4.手术治疗

(1)适应证主要治疗方法,仅在少数情况下进行。其适应证如下:鼻咽部局限性病变经放疗后不消退或复发者。颈部转移性淋巴结,放疗后不消退,呈活动孤立性包快,鼻咽部原发灶已控制者,可行颈淋巴结清扫术。

(2)禁忌有颅底骨质鼻咽旁浸润,脑神经损害或远处转移。全身情况欠佳或肝肾功能不良者。有其他手术禁忌证。

5.免疫治疗

干扰素诱导剂,植物血凝素—瘤苗等。目前仍处于探索阶段

鼻咽癌的预后

放射治疗鼻咽癌的根治性治疗手段,早期鼻咽癌经单纯放射治疗即可治愈,而中晚期鼻咽通常需要选择放射治疗联合化疗的综合治疗模式才能取得更好的疗效

靶向治疗尤其是针对EGFR的单克隆抗体,对部分晚期患者或者无法耐受化疗的老年患者,可进一步提高疗效

近年来,由于放射治疗技术的不断改进,尤其是调强放射治疗(IMRT)的广泛应用,以及化疗、靶向治疗的加入,鼻咽癌的整体疗效尤其在局部控制率方面得到极大提高,5年总生存率高达80%。但仍有部分患者面临复发或转移的风险,这也是目前鼻咽治疗中急需解决的问题

鼻咽癌的并发症

放射性龋齿

鼻咽患者经放射治疗后,由于口腔及各唾液腺体受到不同程度的照射损伤,导致患者唾液分泌减少以及口腔环境改变,容易诱发龋齿。放疗后2~3年内应尽量避免拔牙或种牙,否则易导致下颌死的发生

因此,所有患者需在放疗开始前,应进行口腔处理并在放疗开始前至少2周拔除已有的龋齿或可能出现的龋齿平时应勤漱口,注意口腔卫生。若放疗后2~3年内需拔牙,应联系放疗科医生口腔医生综合评估。

放射性中耳

放疗时耳的各部分结构大多位于放射野之内,可造成如听力下降、中耳炎等耳部症状,成为鼻咽癌放疗后的常见并发症。应嘱患者预防感冒,保持耳周清洁,不要随意自行掏挖耳道。

放射性损伤

对于鼻咽肿瘤较大尤其是治疗前已累及脑组织患者,放疗后出现脑损伤几率较大可在放疗后2~3年内出现。

放射性损伤早期患者大多无明显症状经过积极治疗可防止脑损伤范围进一步扩大,治疗效果较好

晚期放射性损伤患者通常头痛伴恶心呕吐,甚至肢体运动障碍症状明显,脑损伤范围较大,可能需要手术治疗整体效果较差。

建议鼻咽患者放疗后定期复查,可有效发现早期的放射性损伤,为积极干预处理提供机会

面部麻木

鼻咽癌颅神经受损常见症状之一,主要是三叉神经受损,约有20%左右患者可出现面麻。部分患者肿瘤缩退后,短期受压的三叉神经功能恢复,面麻症状明显减轻或消失;而另一部分患者由于三叉神经受到肿瘤长期压迫或侵犯,造成不可逆损伤,在治疗结束后面症状仍将持续存在

复视及眼部症状

患者肿瘤较大,累及颅内海绵或者眼球后方时,可侵犯视神经、动眼神经滑车神经、外展神经,导致患者出现复视、视力下降,眼球固定等眼部症状部分患者治疗症状可减轻或消失,但若神经受到长期压迫或侵犯造成了可逆性损伤,则在治疗结束后上述症状仍可能持续存在

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