促甲状腺激素释放激素缺乏

促甲状腺激素释放激素缺乏的原因

先天性单独性TRH缺乏症，脑外伤等原因

降低见于先天性单纯TRH缺乏症。下丘脑功能紊乱TRH降低。脑外伤可引起下丘脑释放激素的减少，TRH降低。作用于中枢神经系统的镇静剂如巴比妥类药，可抑制下丘脑分泌，使血液中TRH降低；中枢神经系统的兴奋药可促进TRH释放。

促甲状腺激素释放激素缺乏的诊断

促甲状腺激素释放激素（TRH）是下丘脑分泌的3 个肽的激素，通过门脉系统到达垂体，刺激垂体的促甲状腺激素分泌细胞分泌促甲状腺激素。由于促甲状腺激素释放激素半衰期很短，到达血循环的浓度极低，临床上难以直接测定。一般通过动态试验（注射TRH）以观察促甲状腺激素的反应，来间接估计血清游离甲状腺激素的水平。促甲状腺激素释放激素试验具体的做法如下：注射前取静脉血，随后静脉注射促甲状腺激素释放激素 300～500p。g，15～20秒内注射完毕，注射前与注射后 30、60分钟分别取血测促甲状腺激素。正常人在注射促甲状腺激素释放激素20～30分钟后，促甲状腺激素反应到达高峰，△促甲状腺激素（△促甲状腺激素=促甲状腺激素峰值-促甲状腺激素基础值）为2～30斗U/ml。 TRH试验的反应受年龄和性别影响，男性反应低于女性，女性正常反应为△促甲状腺激素>6uU/ml。40岁以上的男性△促甲状腺激素>2 uU/ml。原发性甲减的促甲状腺素释放激素试验反应过强；甲亢患者、部分甲状腺功能正常的弥漫性甲状腺肿眼病患者、甲亢患者的部分直系亲属或口服过量糖皮质激素患者的促甲状腺激素反应差。促甲状腺激素释放激素兴奋试验对区别继发性甲减的病因是在下丘脑还是在垂体是有价值的。下丘脑性甲减的促甲状腺激素释放激素兴奋试验呈延迟反应；而垂体性甲减的促甲状腺激素释放激素兴奋试验减低和缺如。

此外，一些药物也会影响促甲状腺激素释放激素试验，雌激素、茶碱、抗甲状腺药物可增强促甲状腺激素释放激素反应；而糖皮质激素、甲状腺激素制剂、左旋多巴可抑制促甲状腺激素释放激素反应。临床上促甲状腺激素释放激素兴奋试验不良反应很小，半数患者有一过性的颜面潮红、恶心或尿急。促甲状腺激素释放激素兴奋试验适于各个年龄组的患者，目前超敏感促甲状腺激素测定可以完全代替促甲状腺激素释放激素兴奋试验。

促甲状腺激素释放激素缺乏的鉴别诊断

先天性促性腺激素缺乏症，病名：亦称单纯 性垂体性性幼稚症、促性腺能力低下型类无睾症、性幼稚-嗅觉丧失综合征。指仅垂体前叶 单一性促性腺激素分泌不足，而无其他激素分泌障碍者。可能为下丘脑选择性地不分泌LH- RH 。属先天性疾病，有家族遗传倾向。多见于男性，表现有先天性中线颅面异常，嗅觉丧失， 睾丸小，精子缺乏。女性乳头、乳房、阴道、子宫呈幼稚型表现，身材细高，骨骺延迟融合 。骨龄低于实际年龄。治宜长期用促性腺激素——绒毛膜促性腺激素、绝经期促性腺激素。 甲状腺功能减低症简称甲低，是由于各种不同的疾病累积下丘脑-垂体-甲状腺轴功能，抑制甲状腺素缺乏，或是由于甲状腺素受体缺陷所造成的临床综合征。按病变涉及的位置可分为：①原发性甲低，是由于甲状腺本身疾病所致，②继发性甲低，其病变位于垂体或下丘脑、又称为中枢性甲低，多数与其他下丘脑-垂体轴功能缺陷同时存在。

儿科患者绝大多数为原发性甲低，根据其发病机制的不同和起病年龄又可分为先天性和获得性两类，获得性甲低在儿科主要由慢性淋巴细胞性甲状腺炎，即桥本甲状腺炎所引起。本节主要介绍先天性甲低。

先天性甲状腺功能减低症是由甲状腺激素合成不足所造成的一种疾病。根据病因的不同可分为两类：①散发性系先天性甲状腺发育不良，异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成，发生率为14-20/10万，②地方性多见于甲状腺肿流行的山区，是由于该地区水、土和食物中碘缺乏所致，随着我国碘化食盐的广泛应用，其发病率明显下降。

促甲状腺激素释放激素（TRH）是下丘脑分泌的3 个肽的激素，通过门脉系统到达垂体，刺激垂体的促甲状腺激素分泌细胞分泌促甲状腺激素。由于促甲状腺激素释放激素半衰期很短，到达血循环的浓度极低，临床上难以直接测定。一般通过动态试验（注射TRH）以观察促甲状腺激素的反应，来间接估计血清游离甲状腺激素的水平。促甲状腺激素释放激素试验具体的做法如下：注射前取静脉血，随后静脉注射促甲状腺激素释放激素 300～500p。g，15～20秒内注射完毕，注射前与注射后 30、60分钟分别取血测促甲状腺激素。正常人在注射促甲状腺激素释放激素20～30分钟后，促甲状腺激素反应到达高峰，△促甲状腺激素（△促甲状腺激素=促甲状腺激素峰值-促甲状腺激素基础值）为2～30斗U/ml。 TRH试验的反应受年龄和性别影响，男性反应低于女性，女性正常反应为△促甲状腺激素>6uU/ml。40岁以上的男性△促甲状腺激素>2 uU/ml。原发性甲减的促甲状腺素释放激素试验反应过强；甲亢患者、部分甲状腺功能正常的弥漫性甲状腺肿眼病患者、甲亢患者的部分直系亲属或口服过量糖皮质激素患者的促甲状腺激素反应差。促甲状腺激素释放激素兴奋试验对区别继发性甲减的病因是在下丘脑还是在垂体是有价值的。下丘脑性甲减的促甲状腺激素释放激素兴奋试验呈延迟反应；而垂体性甲减的促甲状腺激素释放激素兴奋试验减低和缺如。

此外，一些药物也会影响促甲状腺激素释放激素试验，雌激素、茶碱、抗甲状腺药物可增强促甲状腺激素释放激素反应；而糖皮质激素、甲状腺激素制剂、左旋多巴可抑制促甲状腺激素释放激素反应。临床上促甲状腺激素释放激素兴奋试验不良反应很小，半数患者有一过性的颜面潮红、恶心或尿急。促甲状腺激素释放激素兴奋试验适于各个年龄组的患者，目前超敏感促甲状腺激素测定可以完全代替促甲状腺激素释放激素兴奋试验。

促甲状腺激素释放激素缺乏的治疗和预防方法

甲减的药物治疗

甲减的药物治疗比较简单，主要用甲状腺激素制剂替代治疗。因为甲状腺激素制剂容易得到，价格便宜，服法方便，治疗效果好；而异体甲状腺移植成活率低，并发症多，现在没有人采用异体甲状腺移植方法来治疗甲减。目前甲状腺激素制剂有三种：

⑴干燥甲状腺片 由动物（主要是猪和牛甲状腺为原料，我国主要以猪的甲状腺为原料）的甲状腺焙干，碾磨成粉，压制成片，以片剂灰化后[方剂汇www.fane8.com]，测定其中碘的含量来制定甲状腺片的生物含量，所以动物甲状腺内有生物效应的T4、T3和无生/物效应的T2、T1甚至无机碘含量，都会影响甲状腺片生物效价。干燥甲状腺片只能经肠道吸收，效价不够稳定；但制作方便，来源广泛，价格便宜，存放在避光、阴冷处不易变质。剂量为40毫克/片，每天的替代剂量为40～60毫克/天，个别病人需要80～120毫克/天。

⑵L型甲状腺素片 为人工合成的片剂，效价稳定。片剂剂量有五种，分别为20微克、50微克、75微克、100微克和125微克/片。目前国内已能生产，但未上市场，正在新药评审中。

⑶三碘甲状腺原氨酸 T3是人工合成的，效价稳定，只有口服制剂。片剂剂量有三种，为5微克/片、25微克/片和50微克/片，目前国内不能生产。由于T3对心血管的作用较强，临床上很少应用，偶尔用在甲亢危象治疗和T3抑制试验时。

以上3种制剂都是口服制剂，胃肠道吸收完全。干燥甲状腺片和L型甲状腺素片在血中的半寿期较长，发挥作用缓慢，一般在服药1周后发挥疗效，2～4周后才明显好转。T3血中半寿期短，约为1天，服药6小时即见疗效，但维持时间较短，需1天2次服药，停药后数天症状又复出现，故不适宜作为永久性治疗的方法。

甲状腺激素替代治疗中的几个注意问题：

● 开始剂量宜小。由于甲减病人的病程一般较长，年龄偏大，甲减患者常常合并高脂血症，冠心病发病率较高，而甲减患者机体代谢率低下，耗氧量少，病人并不表现心绞痛，容易被忽略。当病人补充甲状腺激素后，机体的代谢率很快就增加，耗氧量也很快增加，而高脂血症和冠状动脉的病变不能立即改善，这样会诱发病人心绞痛发作。为了避免服药后心绞痛发作，主张从剂量小开始，开始服药时为每次/2～1/4片（干燥甲状腺片为10～20毫克/次，或L型甲状腺素片25～50微克/次）。甲减病情越重病程越长，则开始剂量越小。以后逐渐增量，每2～4周增量1次，每次增量1/2～1/4片，2～3个月可达到维持剂量，直至促甲状腺素和T4恢复正常。对伴有心脏病患的病人，或服药后心率明显增快的患者，在服用甲状腺激素制剂的同时可加服洋地黄或心得安。

● 甲状腺激素的半寿期长，服药后血浆药物浓度比较稳定，当剂量和病情稳定后，可以改为每日1次服，疗效与1天3次是相同的。甲状腺激素制剂一般需终身服用。

● 原发性甲减L型甲状腺素的通常剂量为每天17微克/千克体重。

● 根据我们对38例原发性甲减病人的临床观察，以对促甲状腺素的抑制作用评价。三种甲状腺激素制剂间的等效价为：100微克L型甲状腺素≈40～60毫克干燥甲状腺片≈30～40微克T3。

● 超敏的促甲状腺激素测定可以避免替代剂量过量。我们要求促甲状腺激素维持在正常值范围内，服用甲状腺激素制剂后，促甲状腺素的平衡所需时间较长，改变L型甲状腺素片剂量后4～6周促甲状腺才达平衡，此时测定才为合适。过去L型甲状腺素的维持剂量为100～200微克/天，超敏感促甲状腺素测定表明多数病人服用剂量太大。长期剂量过大会引起骨质稀疏，对合并心脏病的患者来讲是有害的。对长期服用药物的患者不需经常检查甲状腺激素，每半年至一年检查1次就可以了。判断补充甲状腺激素制剂是否合适，主要是根据病人的症状、体征和甲状腺激素及促甲状腺素测定综合考虑，其中以促甲状腺素测定值最为可靠、准确。有些病人以浮肿是否消失作为甲状腺激素制剂补充是否合适的指标，这是不恰当的。因为浮肿的原因很多，也很常见；浮肿本身又是一个主观的感觉，缺乏客观的诊断标准。有些病人为了治疗浮肿，甲状腺激素制剂补充过量已经出现心动过速，甚至出现了甲亢的症状，T4、T3明显升高，但浮肿仍然存在。