恶性黑素瘤

恶性黑素瘤是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤。皮肤黑素瘤表现为色素性皮损在数月或数年中发生明显改变。虽其发病率低,但其恶性度高,转移发生早,死亡率高,因此早期诊断、早期治疗很重要。恶性黑素瘤大多发生于成人,巨大性先天性色素痣继发癌变的病例多见于儿童。

概述

恶性黑素瘤的病因

病因学尚未完全阐明。一些研究资料提示,其发生下列危险因素有关:基因环境基因/环境共同因素比如不典型(发育不良)痣或黑色素瘤家族史、光导致色素沉着的皮肤、不容易晒黑皮肤红色头发人种、强的间断日光暴露、日晒伤、多发黑色细胞痣等。基因/环境多种因素导致黑素恶性转化。恶性转化的关键细胞通路:Rb通路、p53通路、PI3K/AKT通路、RAS/MAPK通路(20~30%NRAS突变,55~60%brAF突变)。

恶性黑素瘤的临床表现

皮肤恶性黑素瘤的临床症状,包括出血、瘙痒、压痛溃疡等,一般来讲,黑素瘤的症状与发病年龄相关年轻患者一般表现为瘙痒、皮损的颜色变化和界限扩大,老年患者一般表现为皮损出现溃疡通常提示预后不良

皮肤恶性黑素瘤的皮损表现与解剖部位肿瘤生长方式相关,即与组织类型相关组织类型又因年龄、型别、种族不同而有很大差异不同类型黑素具有不同病因遗传学背景目前黑素瘤的临床组织学分型采用Clark分型,包括四型:恶性雀斑痣样黑素瘤(LMM);浅表扩散性黑素瘤;肢端雀斑黑素瘤/黏膜黑素瘤;结节性黑素瘤(NM)。在患恶性黑素瘤的白种人中,约70%为SSM。但在所有恶性黑素瘤的亚洲人中,发生较少日光照射部位的ALM占72%。

恶性黑素瘤的诊断

对于可疑皮损可采用ABCDE标准进行判断。A(Asymmey)代表对称,B(Borderirregularity)代表边界规则,C(Colorvariegation)代表色彩多样化,D(Diameter6mm)代表直径大于6mm,E(Elevation、evolving)代表皮损隆起、进展。如果皮损符合ABCDE标准高度怀疑恶性黑素瘤,需取活检进行组织病理学检查进一步确诊。但是有些亚型如结节性黑素瘤的皮损不能用ABCDE标准判断

组织病理黑素细胞异常增生,在表皮内或表皮-真皮界处形成一些细胞巢。这些细胞大小不一[方剂汇www.fane8.com],并可互相融合。巢内黑素细胞大小形状以及核的形状存在不同程度的变异。有丝分裂(包括异常的有丝分裂)较良性色素痣更为常见肿瘤细胞胞质中有色素颗粒。在侵袭性恶性黑素瘤中,肿瘤细胞真皮皮下组织浸润生长免疫组织化学染色肿瘤细胞S100阳性、HMB45阳性及MelanA阳性

病理分级:

1.侵袭深度分级Clark(1969)在研究了黑瘤侵袭深度与预后的关系后,根据侵袭深度将黑瘤分为5级。分级越高预后越差。

Ⅰ级:瘤细胞限于基底膜以上的表皮内。

Ⅱ级:瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。

Ⅲ级:瘤细胞充满真皮乳头层,并进一步向下侵犯,但未到真皮网状层。

Ⅳ级:瘤细胞已侵犯到真皮网状层。

Ⅴ级:瘤细胞已穿过真皮网状层,侵犯到皮下脂肪层。

2.垂直厚度分级breslow(1970)研究了黑瘤垂直厚度与预后的关系根据目镜测微器测量的黑瘤最厚部分(从颗粒层到黑瘤最深处厚度),将黑瘤分为5级:

小于0.75皮肤恶性黑色素瘤、0.76~1.50皮肤恶性黑色素瘤、1.51~3.00皮肤恶性黑色素瘤、3.01~4.50皮肤恶性黑色素瘤和大于4.50皮肤恶性黑色素瘤。发现厚度越大预后越差。这一显微分级法,以后被广泛采用,并被证实对判断预后具有重要价值

恶性黑素瘤的治疗

对早期未转移的损害应手术切除,应根据breslow深度确定切除皮损周边正常皮肤范围如果是指(趾)恶性黑素瘤,可采用截指(趾)术。应切除受累淋巴结,但预防淋巴结切除仍有争议肢体动脉灌注抗有丝分裂药物治疗肢体黑素有一疗效。对于发生广泛转移者可采用联合化疗和放射治疗生物化学治疗分子靶向治疗具有很大前景

恶性黑素瘤的预后

依赖于诊断时的分期。局部、无淋巴结及远处转移者预后较好。Ⅰ/Ⅱ期女性生存率高于男性躯干、头颈部原发黑色素瘤比四肢的差。高龄黑色素瘤存活率成反比,Ⅲ期黑色素瘤具有明显不同的预后:溃疡淋巴结转移数量多提示预后差,Ⅳ期黑色素瘤重要的预后因素是远处转移的位置内脏转移比非内脏皮肤及远端淋巴结)转移预后差。

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