非甲状腺性的病态综合征

非甲状腺性的病态综合征的发病原因

年龄因素 新生儿，老年人发生率较高，国外有报道老年人可达14%。营养状况 厌食，营养不良，饥饿，蛋白质缺乏等。急慢性疾病 感染性疾病，发热，急性心肌梗死，慢性退行性疾病，慢性疾病如肝硬化，慢性肾脏疾患及肾功能不全，糖尿病及其他代谢性疾病，恶性肿瘤等。严重创伤，麻醉，外科手术后等。

药物 如普萘洛尔，丙硫氧嘧啶，糖皮质激素类，含碘造影剂等。

以低T3为主要改变，T4正常的类型，即所谓低T3综合征：主要是由于外周5’-脱碘酶作用受抑制，活性减低，使T4向T3转化减少，但此时外周5’-脱碘酶活性正常，使得T4向rT3转化相对增加。以低T4为主要改变，T3正常的类型，即所谓低T4综合征：低T4综合征多发生于相对危重的病人，发生相对较快，T4降低的程度反映了病情的轻重，是判断预后的重要指标之一，可能与以下因素有关：外周5’-脱碘酶作用异常;T4与甲状腺激素结合蛋白结合受到抑制；血浆白蛋白，甲状腺结合球蛋白减少，导致TT4减少；肝脏对甲状腺激素的摄取与代谢异常，造成T4下降。高T4综合征：少见，主要是血清TT4水平升高，常见于慢性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，重症急性间歇性卟啉病等，可能是患者的血清甲状腺结合球蛋白（TBG）升高所致，部分与服用含碘药物有关。

非甲状腺性的病态综合征的发病机制

低T3综合征（正常T4，低T3））5’-单脱碘酶（5’-MDI）促使T4向T3转换，rT3向3，3’-二碘酪氨酸转换，低T3综合征时，由于组织5’-MDI作用受抑制，可导致T4向T3转化下降，T3的生成率（PR-T3）下降；rT3清除延迟，而每天rT3的生成率（PR-rT3）正常，血rT3升高，对某一疾病而言，TT3血浓度的下降程度与疾病的严重程度相关，在中等严重病情的患者中，血TT4在正常范围内，由于蛋白与激素的结合降低对T4的影响甚于T3，故FT4的比例增加，KT4血浓度和游离T4指数常增加，血TSH及其对TRH的反应一般是正常的，这有利于减少重症病人能量代谢，防止能量消耗，是机体的一种保护性反应。

低T4综合征（低T4，低T3）病情更为严重的病人血清T3，T4均降低，部分病人的蛋白与激素的结合降低更明显，另一部分病人则由于病情严重时TSH分泌减少所致，灵敏的TSH测定可发现TSH血浓度低于正常，对TRH的反应迟钝，TT4，FT4和TSH血浓度的降低，提示腺垂体功能被抑制，这可能与细胞因子如IL-1，IL-2，IL-6，TNF-α，INF-α等作用于垂体有关，虽然T4减少，PR-rT3降低，但因疾病严重时其降解减弱，血rT3仍然升高，基础疾病好转后，TSH水平可升高，直至T4和T3血浓度恢复正常，血清T4降低的幅度与病人预后有相关性。

高T4综合征 有些NTIS患者血清TT4升高，这些患者的血清TNG升高，常见于重症急性间歇性卟啉病，慢性肝炎，原发性胆汁性肝硬化患者，此时FT4正常，血清TT3可能正常，FT3正常低值或降低，血清rT3升高，用胺碘酮治疗或用含碘口服胆囊造影剂者，血清FT4常升高，这些药物降低肝脏摄取T4并降低T4向T3转化，在自主性甲状腺结节患者中，可诱发甲亢，一般剂量的口服胆囊造影剂对T4的影响不足24h，血清TT4和FT4升高的NTIS患者，尤其是服用碘剂者，应仔细检查有无甲亢，因为药物或疾病本身对周围T4向T3转化有影响，血清T3可能正常，甚至低下，但在疾病过程中TT4可突然升高。

NTIS的发病机制未完全阐明，有研究表明，周围组织T3生成减少不仅与5’-MDI活性及浓度下降有关，而且与组织摄取T4减少有关，在慢性肾衰患者中，有些物质如3-羧基-4-甲基-5-丙基-2-呋喃丙酸（CMPF）和硫酸吲哚酚是升高的，在其他的非甲状腺疾病患者中胆红素和游离脂肪酸（FFA）是增加的，动物试验证实这些物质减少大鼠肝脏摄取T4，但这些物质并不影响TSH分泌，近来，有关NTIS的发病机制的研究聚焦在细胞因子与免疫因子上，细胞因子对不同的靶细胞具有不同的生物作用，它们可以产生自分泌，旁分泌和内分泌作用，而这些局部细胞因子与免疫因子又互相作用，相互网络成局部调节系统，通常，细胞因子是针对炎症，氧化应激[方剂汇www.fane8.com]，感染和细胞损伤而产生的，细胞因子通过与特异细胞表面受体（如甲状腺）结合而发挥作用，一般在非甲状腺性重症疾病时，作用于下丘脑-垂体-甲状腺轴的细胞因子可能主要来源于循环血液，但甲状腺细胞合成和释放细胞因子，也可能与甲状腺自分泌或旁分泌功能调节有关。

细胞因子和免疫因子对TH合成与分泌的影响可以是原发因素，也可能是其他病理生理过程的继发性结果，导致NTIS血清T3，T4，rT3及TSH变化的因素还有许多环节，包括下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节和TH的合成，分泌，代谢等，不论是低T3综合征，低T4综合征抑或高T4综合征都往往是多种因素共同作用的结果。

非甲状腺性的病态综合征的症状

甲状腺功能正常性病变综合征是机体对急性应激情况，慢性重症疾病所出现血清T3或T4水平低下，rT3水平增高，多数患者的TSH是正常的，这是机体的适应性变化，一般NTIS无明显的临床症状，主要是原发病的临床表现及甲状腺功能检查的指标变化。

感染性疾病可有发热，白细胞数升高，全身中毒症状;肾病综合征可有颜面水肿，大量蛋白尿，低蛋白血症等；慢性肾功能衰竭病人可有颜面水肿，高血压，贫血貌，BUN及血肌酐升高；肝脏疾病患者有皮肤黏膜黄染，蜘蛛痣，肝掌，静脉曲张，肝脾肿大，肝功能异常;糖尿病患者可有多饮，多尿，多食，消瘦，疲乏，血糖及糖化血红蛋白升高；心肌梗死患者可有冠心病史，心肌酶学改变，心电图改变；其他心，肺疾病有其自身的临床表现与体征；恶性肿瘤患者可有局部及转移症状，肿瘤标志物升高，影像学改变及组织病理学证据;传染性疾病如疟疾，伤寒，脑炎，脑膜炎等有特定的传染源及特征性的临床表现；药物导致者有服用药物史，比较常见的药物有糖皮质激素，多巴胺，普萘洛尔等；其他应激情况包括外伤史，手术史，中毒病人的毒物接触史等。

非甲状腺性的病态综合征的治疗

NTIS是机体代偿降低能量消耗的反应，此时简单地给予甲状腺素替代治疗是无益处的，甚至是有害的，但在心脏移植或心衰时有用碘塞罗宁（T3）治疗获得益处的报道，NTI因为5’-DI活性降低，若要治疗也应该直接用碘塞罗宁（T3）而不是用T4，心脏搭桥术后给予碘塞罗宁（T3）（0.03～0.2μg/kg）可以提高心输出量，降低外周血管阻力，但是并不能降低心律失常和需要用正性肌药物的发生率，也不能降低患病和病死率，严重烧伤患者给予碘塞罗宁（T3）治疗并不能改善预后，同样给予NTI患者T4按1.5μg/kg虽然能提高患者血液T4和T3浓度，也不能降低病死率，而且肾衰和绝食患者会增加蛋白分解，起到破坏作用，因此绝大多数学者认为没有必要给NTI患者用甲状腺激素治疗。

非甲状腺性的病态综合征的预后

其预后取决于原发病，伴有低T3一般是预后不良的信号。对低T3，低T4综合征而言，采用TH补充疗法是否有益尚无肯定性结论，有人曾观察142例冠状动脉搭桥的手术患者，术前血清T3正常，搭桥术开始30min后，血清T3下降40%，静脉输入T3后，血清T3上升至超过正常水平，术后血清T3又恢复正常，术后输入T3的患者心脏指数高于对照组，周围血管阻力低于对照组，但两组心律失常的发生率，病死率无区别，brent曾观察11例严重NTIS患者服用L-T4的效果，并以12例患者作为对照，两组病死率无区别，认为补充TH无效，该研究说明TH无论是外源性T3或T4均对NTIS的预后无影响，主要应治疗原发病，原发病恢复后，一般TH水平可恢复正常，除非患者存在原发性甲状腺疾病。

低T4可作预测疾病及预后的指标，T4<38.7nmol/L的病人病死率达68%～84%，多数重度低T4综合征者于2周内死亡（70%），若T4<25.8nmol/L，1个月内全部死亡，低T3综合征亦常见于老年人，这些人可无急性重症并发症，其原因未明，这些病人一般不必治疗。

非甲状腺性的病态综合征的检查

低T3综合征甲状腺功能检查一般是正常T4，rT3升高，应注意重症病人的T4也可以降低，患者的TSH及T4正常，据此可与甲状腺功能低下相鉴别。低T4综合征血清T4降低，可同时伴T3降低，TSH正常，注意重症病例TSH也可降低，且对TRH的反应迟钝，表明垂体性甲状腺功能减退，但患者rT3水平是高的，在基本病变好转后TSH，T4，T3均可恢复正常，应注意避免误诊为甲状腺功能低下。部分应用多巴胺及糖皮质激素所导致的NTIS有可能出现血清TSH水平下降，其原因与药物抑制有关。妊娠时由于体内雌激素分泌增加，表现为TT4升高，FT4，FT3，rT3和TSH正常，应注意与高T4综合征区别。低T3综合征与低T4综合征的病人中2%～3%的病人可出现明显的TSH异常，应注意与甲亢及甲减相鉴别。有合并症时可作相应心肌酶学检查，心电图检查。