骨与关节结核

骨与关节结核的病因

以人型结核菌为主，近年国内外见有耐多药以及严重耐多药病例；另有非结核分枝杆菌感染病例，对一、二线药广泛耐药，疗效差甚至无效。结核菌由呼吸道、纵隔淋巴或颈部淋巴结核等初染原发病灶，经淋巴、血行播散到全身，特别是网状内皮系统包括骨与关节。

骨与关节结核的临床表现

骨关节结核一般多为单发病灶。起病多较缓慢，患者可有倦怠、食欲减退、午后低热、盗汗和体重减轻等。但少数患者可无全身症状。一般来说，每次病变恶化都具有急性特征，如当骨骼或滑膜结核穿入关节腔，椎旁脓肿穿入胸腔或肺，甚至寒性脓肿扩展至新的肌肉间隙时，临床表现急性发作，突然发热38.5℃～39℃，易与其他急性感染相混淆。局部症状分述如下：患病关节功能障碍比局部疼痛出现更早。肘、腕、膝、踝以及手足等处病变，位置表浅肿胀容易发现。位置深，早期局部肿胀或脓肿不易发现。初期局部疼痛多不明显，病变发展可刺激邻近的神经，如胸椎结核沿肋间神经出现放射痛。为了减轻患部疼痛，患病关节被迫处于特殊位置，如膝、肘关节呈半屈曲位；髋关节早期取外展和外旋位，晚期呈屈曲内收位；踝关节处下垂位。当病变转变为全关节结核，关节活动进一步受限而出现固定性畸形，在脊椎结核则出现后突畸形。

骨与关节结核的检查

1.血常规、血沉及C反应蛋白

患者常有轻度贫血，多发病灶或合并继发感染者，贫血加重，白细胞计数增加。

2.结核菌素试验（PPD）

一般5岁以下儿童未接种过卡介苗[方剂汇www.fane8.com]，如结核菌素试验阳性且有症状或体征者，可认为目前有活动性结核病，应给予治疗；结核菌素试验阳性虽无症状或体征者，可给预防性化疗。

3.结核菌培养

骨关节病灶中结核菌量比开放性空洞肺结核少，采用改良罗氏培养基培养结核菌需4～8周，快速的Bactec培养系统3～4周可有结果。一般培养阳性率为50%。

4.病理组织学检查

有人推荐最好在滑膜上采取肉芽组织，于X线片显示囊样病变的骨骼处取材。结核菌素培养和病理学检查应同时进行，以提高其确诊率。

骨与关节结核的诊断

对困难病例，应根据病史、体征、影像学检查、结核菌素培养和病理组织学检查等资料来确诊。

骨与关节结核的治疗

1.抗结核药物治疗

结核病化疗用药应按照：早期、规律、全程、适量和联用的原则。1972年起以异烟肼和利福平为主组成短程化疗，疗程缩短至6～9个月。

（1）标准化疗关于单用药物或用药同时并施行病灶清除术治疗脊椎结核，其化疗方案采用异烟肼和对氨柳酸钠，前三个月加用链霉素，治愈率高。

（2）短程化疗适用于初治的病例。方案采用异烟肼和利福平两种或两种以上杀菌药联用，将化疗的全程分为强化和巩固两个阶段。

2.局部治疗

包括局部制动、脓肿和窦道处理和手术治疗等。

（1）局部制动患者有低热、盗汗等全身中毒症状，腰背、髋、膝或踝关节疼痛。关节局部采用石膏绷带和牵引等制动方法，矫正畸形或脱位，置关节于功能位置，以缓解患处疼痛和减轻负担，有利于组织修复。

（2）寒性脓肿和窦道的处理体表有较大的寒性脓肿和关节大量积液可穿刺抽液，减轻局部胀痛，缓解全身中毒症状，必要时可重复进行。

（3）局部注药适用于病程长的患者，使局部药物浓度增高，以杀灭结核菌。常用异烟肼或链霉素。

3.手术治疗

在系统抗结核药治疗的基础上，外科手术是有效的措施。