混合性厌氧菌感染

混合性厌氧菌感染的病因

1.病菌种类

致病的革兰阳性厌氧球菌是消化球菌和消化链球菌，这些球菌是口腔、上呼吸道和大肠中正常菌群的组成部分。主要的革兰阴性厌氧杆菌有脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌和梭状拟杆菌。脆弱拟杆菌族是正常大肠内菌群的一部分，包括从腹腔内感染最常分离得到的厌氧致病菌。

2.感染来源

厌氧菌感染的特点多为内源性，牙周炎及牙根管炎厌氧菌感染率高达96%以上；肛周、腹部和肺部厌氧菌和需氧菌混合性感染率达70%以上；肺部感染和肺脓肿厌氧菌感染率为40%以上；病原菌以革兰阴性厌氧杆菌居多。

3.易感人群

机体免疫功能低下时，如癌症、骨髓移植等患者容易引发菌血症，重症监护病房的患者因长期住院容易发生医源性感染。

混合性厌氧菌感染的临床表现

1.厌氧菌感染的临床特征

皮肤、口腔、肠道和阴道的感染。分泌物腐臭有气体，存在严重坏死、脓肿、筋膜炎或坏疽。感染继发于恶性肿瘤、感染性心内膜炎、伴发化脓性血栓性静脉炎、人或动物咬伤后的感染。典型临床表现有气性坏疽、放线菌病和肺脓肿等。

2.厌氧菌感染临床线索

有厌氧菌菌群的黏膜表面邻近的感染、缺血、肿瘤、穿透性外伤、异物、内脏穿孔、累及皮肤、皮下组织、筋膜和肌肉的扩散性坏疽、脓液或感染组织有粪臭、脓肿形成、组织中有气体、脓毒性血栓性静脉炎、对无抗厌氧菌作用的抗生素治疗无效。

3.厌氧菌感染种类

（1）内源性①有败血症表现伴口腔黏膜损害可能为噬二氧化碳纤维菌属或口腔纤毛菌性败血症；②中性粒细胞减少发热、呕吐、腹泻和腹痛者，可能为中性粒细胞减少性的结肠炎并常伴有败血症，常见于败毒梭菌、第三梭菌或产气荚膜梭菌和革兰阴性微需氧杆菌的混合感染；③盆腔感染多见放线菌或真杆菌感染；④压疮感染和入侵途径不明的败血症致病菌常为脆弱类杆菌组厌氧菌，后者自压疮入血。

（2）外源性①导管相关性的感染非厌氧菌所致者更常见，而常见的厌氧菌为短棒菌苗属和大消化链球菌；②咬伤患者伤口感染的致病菌常为口腔寄殖厌氧菌和链球菌，被人咬伤者常见啮蚀艾肯菌，而被动物咬伤者常为巴斯德菌属。

混合性厌氧菌感染的检查

1.细菌培养

所有标本均应作革兰染色和需氧培养，厌氧培养应置于特殊的培养基，孵育48～72小时，然后检查。可能初次培养后大于1周还得不到易感性资料。

2.标本涂片检查

在对标本作厌氧菌培养的同时进行涂片镜检，可早期把有厌氧菌生长的信息提供给临床，如普通需氧培养无细菌生长，但直接涂片见到大量细菌者，即可考虑为厌氧菌感染；如普通培养只有一种细菌生长但直接涂片可见两种或以上细菌者，可考虑患者为混合感染。

3.厌氧菌药敏试验

厌氧菌药敏试验应该是严格的，需经国家临床检验标准指导委员会确认，但若菌种是已知的，则药敏情况可预先推测，因此很多实验室不作常规的厌氧菌药敏试验。

4.细菌染色

若感染部位的脓液革兰染色显示出混合的多形性菌群，则可考虑厌氧菌感染。由于革兰染色很难发现拟杆菌，故必须仔细观察特征性的变化不一的丝状杆菌。若感染部位取材作革兰染色显示为混合菌群，而明显坏死的组织培养仅见α-溶血性链球菌或单一的需氧菌如大肠杆菌，或甚至无细菌生长，则应考虑到可能是标本的运送或培养的细菌学技术不当之故。

混合性厌氧菌感染的诊断

厌氧菌具有感染的普遍性，使人体各个部位、器官、组织等感染，如新生儿吸入性肺炎、脑脓肿、肺脓肿、菌血症、鼻窦炎及腹膜炎等。

综合临床和细菌学检查的某些特点可考虑该病的诊断。

混合性厌氧菌感染的鉴别诊断

1.混合性厌氧菌感染

主要与需氧菌相鉴别，通过细菌培养可资鉴别。普通培养只有一种细菌生长但直接涂片可见两种或以上细菌者，可考虑患者为混合感染。

2.厌氧菌感染

绝大多数属内源性。这些细菌是一种条件致病菌，必须在全身或局部抵抗力下降时才能发生侵入和感染。厌氧菌的鉴定可选用API20A、VITEK-ANI、MICRO-01D、气液色谱仪等设备鉴定。厌氧菌的药敏试验大部分实验室采用美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐的琼脂稀释法。

混合性厌氧菌感染的并发症

1.并发菌血症

可引起发热、寒战和危重病症、休克，在梭状类杆菌性败血症时可发生血管内弥散性凝血。

2.肺部感染

并发吸入性肺炎、肺脓肿。

3.肠道感染

并发肠穿孔，腹膜炎。

4.妇科感染

并发脓毒性败血症、休克、肾衰竭，严重还可并发心肌脓肿。

5.其他

如脑脓肿、鼻窦炎及血栓性静脉炎等。严重者导致死亡。

混合性厌氧菌感染的治疗

1.抗生素治疗

联合使用抗厌氧菌和需氧菌药物是非常必要的。由于不同地区、不同医院厌氧菌的耐药谱不同，经验用药时要根据本地区、本实验室的药敏谱选药。因此为提高疗效，减少抗生素的毒副作用[方剂汇www.fane8.com]，最好根据药敏试验选择药物治疗。

（1）抗厌氧菌类药物主要为硝基咪唑类，包括甲硝唑和替硝唑等。因为价廉、副作用小、不易产生细菌耐药，所以应用广泛，其中甲硝唑使用最多。治疗厌氧菌感染时，须采用分别对需氧菌和厌氧菌敏感的药物，上述药品一般与头孢类药物合用，提高疗效。

甲硝唑对耐克林霉素的脆弱拟杆菌有效，并可避免克林霉素相关性伪膜性结肠炎，有关该药潜在的致突变作用尚未见临床后果，头孢西丁和头孢替旦对厌氧菌有广泛的抗菌覆盖面。甲硝唑、亚胺培南、美罗匹宁和β-内酰胺/β-内酰胺酶联合应用，在体外试验均显示最好的抗菌作用。除甲硝唑外，所有这些药物均可单独使用，因为它们也有良好的抗需氧菌的作用。抗厌氧菌类药物的副作用，主要是消化道反应，如恶心、呕吐、头痛、头晕等。

（2）其他抗生素如青霉素、氯霉素、克林霉素、头孢类、泰能等，也有抗厌氧菌的作用。但是这些药物抗菌谱比较广，容易导致菌群失调、霉菌感染等。

2.引流手术治疗

（1）对深部厌氧菌感染的治疗应包括脓液引流和外科手术切除失活组织，抗生素配合外科手术有助于控制菌血症，减少继发性或迁徙性化脓并发症，并能防止手术部位周围的感染局部扩散。

（2）混合感染某些菌株对抗生素耐药，抗菌疗法也仍可见效，特别当给予充分引流时，效果更好，处理混合感染中的厌氧菌可减少伤口中细菌的数量，也可减少脓肿形成的数量。脓肿或容易感染的部位，如穿孔的器官必须关闭或引流，失活的组织、异物和坏死组织必须清除，任何封闭腔隙的感染如脓胸必须引流，若可能应重建血液供应的循环，对脓毒性血栓性静脉炎需结扎静脉并给抗菌治疗。

混合性厌氧菌感染的预防

1.体外厌氧菌预防措施

早期治疗局限性感染：坏死组织清创，清除异物，重建血液循环和创伤的早期抗菌治疗，必须早期外科手术探查、引流，抗菌治疗，给予预防性抗生素。清创手术前应预防性给单剂抗生素，手术后再继续给抗生素24小时，可使术后感染率降至4%～8%。

2.体内正常厌氧菌群

慢性病灶如慢性中耳炎、鼻窦炎、乳突炎应予积极治疗，以预防颅内厌氧菌感染。