寄生虫性关节炎

寄生虫性关节炎的疾病描述

寄生虫病是许多发展中国家的地方病，也散发于发达国家。感染寄生虫后，临床表现不一，有的患者并无症状，但有的出现多种多样的临床表现。寄生虫性关节炎，临床上由于寄生虫感染引起的骨与关节疾病较少见。迄今为止，至少有20 多种寄生虫能直接或间接地损害人体骨与关节系统。它们或引起骨组织、关节和骨髓的病变，或妨碍骨骼的正常生长，或导致胎儿的骨骼畸形。寄生虫感染中，关节受累发生率很低。诊断主要依靠：①有疫区居住或旅行病史；②有寄生虫侵入肠道或组织引起感染的临床表现；③急性或慢性发病，单关节或多关节关节炎；④对用抗细菌炎症治疗无效；⑤根除寄生虫后，关节症状消除。关节炎症可以由寄居于关节周围肌肉内的寄生虫直接引起，也可以由寄生虫的代谢产物引起，还可以由于免疫反应引起。 寄生虫感染中关节受累发生率很低。诊断主要依靠：①有疫区居住或旅行病史；②有寄生虫侵入肠道或组织引起感染的临床表现；③急性或慢性发病，单关节或多关节关节炎；④对用抗细菌炎症治疗无效；⑤根除寄生虫后，关节症状消除。

关节炎症可以由寄居于关节周围肌肉内的寄生虫直接引起，也可以由寄生虫的代谢产物引起，还可以由于免疫反应引起 。

症状体征

1.广泛侵犯骨骼系统的寄生虫细粒棘球蚴

（1）细粒棘球绦虫的幼虫（棘球蚴）寄生于骨骼中，引起骨棘球蚴病，骨棘球蚴病常以无痛性肿胀为特征。病变进展极慢，常在儿童期感染，成年后出现症状。一般临床上分为4 期：

①潜伏期：由于幼虫在骨内生长缓慢，可长期无症状，少数病例可有轻微疼痛。

②局限期：随着病情发展，可出现疼痛、麻木、跛行和肢体肌肉萎缩等症状。

③扩展期：症状较重，骨质被囊肿广泛破坏，疼痛加剧。受累骨膨胀变粗，畸形。轻微外伤即可造成病理性骨折。脊椎、骶骨等处的囊肿可压迫脊髓神经或马尾，产生明显的神经症状和体征，甚至截瘫。

④晚期：体征明显，囊肿穿破骨皮质，侵入周围软组织，出现巨大包块。可形成长期不愈的瘘管，流出脓液和包虫碎屑。可引起继发性慢性化脓性骨髓炎。若累及关节，可造成病理性脱位。

（2）丝虫：人可因感染斑氏丝虫或马来丝虫引起丝虫性骨关节病。丝虫感染引起淋巴管阻塞，出现橡皮肿。由于抵抗力降低，致使细菌易于侵入，引起局部组织的继发性细菌感染，反复发作可导致骨膜炎或骨-骨膜炎。此外，丝虫乳糜性关节炎也较常见，关节内可见乳糜液，多见于膝关节。其次为踝关节，小关节多不受累。常为单侧。一般呈良性过程，持续时间短，关节呈无痛性肿胀。有时呈急性发作，膝关节渗液，肿痛发热，活动受限，体温增高，1～2 周可缓解，但反复发作后可转为慢性关节炎。

（3）其他：泡球蚴和猪囊尾蚴也可侵犯骨组织，侵入上颌骨、椎骨等。泡球蚴称之为寄生虫癌（parasitic cancer），更易侵犯长骨引起病理性骨折。治疗以手术清除病骨和摘除囊尾蚴为原则，同时服用吡喹酮和阿苯达唑。

2.侵犯骨关节的寄生虫——马尾松毛虫 人因接触松毛虫的活体、尸体或虫毛可引起以过敏反应为主的骨关节病变。当人体接触毛虫时，虫体内的病毒与皮肤接触或直接进入体内，引起过敏反应，因其病理改变类似于类风湿性关节炎，推测该病的发病机理可能与变态反应有关。

本病的过敏症状有疼痛，肿块，耳郭炎，眼炎以及骨关节病。临床分为皮肤型，骨关节型，肿块型和混合型。其中骨关节病变以单个关节，特别是手腕部和踝部等暴露部位的关节最常见，但耻骨联合、肋骨等也可同时发病。主要表现为疼痛，肿胀。

疾病病因

临床上由于寄生虫感染引起的骨与关节疾病较少见。迄今为止，至少有20 多种寄生虫能直接或间接地损害人体骨与关节系统。它们或引起骨组织、关节和骨髓的病变，或妨碍骨骼的正常生长，或导致胎儿的骨骼畸形。这些寄生虫包括属于蠕虫的细粒棘球蚴、泡球蚴、猪囊尾蚴、卫氏并殖吸虫、丝虫、旋盘尾丝虫、麦地那龙线虫、旋毛虫等；属于原虫的有利什曼原虫、溶组织阿米巴、弓形虫、疟原虫；属于昆虫的马尾松毛虫等。

病理生理

广泛侵犯骨骼系统的寄生虫；细粒棘球绦虫的幼虫（棘球蚴）寄生于骨骼中，引起骨棘球蚴病。

诊断检查

诊断：

1.细粒棘球蚴关节炎 根据流行病学、疫区接触史、临床表现、X 线检查及其他辅助检查[方剂汇www.fane8.com]，一般可以确定诊断。

2.丝虫病性关节炎的诊断通常依赖于血清学，或在外周循环或在皮肤（盘尾丝虫）中检出微丝蚴。

3.马尾松毛虫关节炎 主要依据地区性发病，接触松毛虫或其污染物史，临床表现和X 线表现。

实验室检查：

1.细粒棘球蚴 包虫皮内试验（Casoni 试验）可以阳性。血清学试验包括检测病人血清中的特异抗体及包虫的循环抗原。试验方法有间接血凝试验、乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验（ELISA）等。外周血常规检查可见嗜酸粒细胞增高。X线检查可见程度不同的骨改变，包括骨质稀疏、骨质缺损、骨皮质变薄、骨扩张，轮廓不规则，可在椎旁形成继发性包虫囊肿，出现类似椎管内良性肿瘤的X 线改变。晚期囊肿穿破骨皮质而侵入周围软组织，在软组织内形成环状或弧形囊肿钙化影，并因继发感染而形成慢性化脓性骨髓炎和窦道。病理检查可以确诊，手术探查也可证实。

2.丝虫 血涂片检查，部分患者夜间可查到微丝蚴。滑膜液检查呈奶黄色，无细菌，脂质含量高。

其他辅助检查：

1.丝虫 X 线检查可见局限性骨膜增厚，可有骨膜炎改变，骨皮质增厚。局限性骨-骨膜炎时，病变侵犯骨膜和骨质，骨膜新骨生成并有不同程度的骨皮质破坏。淋巴管造影可见淋巴管阻塞与曲张。

2.马尾松毛虫 X 线表现可见关节周围软组织肿胀，层次模糊，关节囊肿大，密度增高。骨质疏松。骨质破坏多呈骨端性。关节可有关节间隙狭窄、脱位或半脱位。偶尔嗜酸细胞增多，血沉增快。

鉴别诊断

1.细粒棘球蚴关节炎 由于骨棘球蚴病较少见，因此易漏诊。需与骨巨细胞瘤、纤维性囊性骨炎及软骨肉瘤等鉴别。脊柱病变应与脊椎结核和椎管内良性肿瘤鉴别。

2.丝虫病性关节炎 应与风湿性关节炎鉴别。

3.松毛虫骨关节病需与骨和关节结核，类风湿性关节炎和化脓性关节炎鉴别。

并发症

细粒棘球绦虫骨棘球蚴病，脊椎、骶骨等处的囊肿可压迫脊髓神经或马尾，产生明显的神经症状和体征，甚至截瘫。晚期，可引起继发性慢性化脓性骨髓炎。若累及关节，可造成病理性脱位。丝虫感染可并发橡皮肿。继发性细菌感染，反复发作可导致骨膜炎或骨-骨膜炎。马尾松毛虫关节炎晚期有不同程度的关节功能障碍，关节畸形和强直。

寄生虫性关节炎的治疗方案

1.细粒棘球蚴的治疗 治疗原则为彻底清除病骨，但可能性一般很小。常用方法有刮除植骨术，同时服用阿苯达唑。

2. 丝虫的治疗 乙胺嗪（ 海群生） 为首选药。治疗是口服乙胺嗪（Diethylcarbamazine，DEC），每天600mg，分2～3 次服用，7 天为一疗程，间隔几天后再服3 个疗程。在盘尾丝虫治疗中，服用乙胺嗪可引起全身反应，主要由于成虫和大量微丝蚴死亡引起的过敏反应，包括寒战、高热、头痛、关节痛和大小关节关节炎，称作Mazzotti 反应，通常需要应用皮质激素类药物治疗。伊维菌素（Ivermectin）很少伴有这种反应，常被首选用于盘尾丝虫病的治疗，单次口服，100～200μg/kg 体重。1 年服用1～2 次，是控制盘尾丝虫病流行的有效措施。

恶丝虫病（dirofilariasis）是由犬恶丝虫（dirofilaria immitis）引起的一种自限性疾病，在人类很少见。此类属动物感染的丝虫病的幼虫，一般在人体内不能发育成成虫，但不能正常发育的幼虫也可造成病变。在临床上常常表现为呼吸道感染。偶尔病人也可以出现关节疼痛和下肢关节自限性关节炎。由于发病是自限性，无需特殊治疗。

3.马尾松毛虫的治疗 急性期应用肾上腺皮质激素、抗过敏药和消炎止痛剂，如氯苯那敏（扑尔敏）和阿司匹林等，关节应保持在功能位。慢性期合并明显瘘管，窦道和骨病灶时可行窦道切除及病灶清除术。晚期关节畸形强直者可行关节成形或关节置换。

寄生虫性关节炎的预后及预防

预后：

1.细粒棘球蚴的预后 主要取决于受累部位及病变的程度。骨盆及脊柱病变预后较差。

2.马尾松毛虫的本病治愈后很少复发，但有关节畸形或功能障碍者则很难完全恢复。

预防：彻底治疗患者，消灭传染源，消灭中间宿主。疫区应该消灭储存宿主。每年对农村的住房、畜舍、厕所的墙面进行滞留性喷洒杀灭。进行灭蚊。及时治疗患者。在畜牧地区广泛进行环境卫生宣传，儿童期应有良好卫生习惯，避免接触患病动物。

寄生虫性关节炎的流行病学

广泛侵犯骨骼系统的寄生虫 ；细粒棘球绦虫的幼虫（棘球蚴）寄生于骨骼中，引起骨棘球蚴病，占全部棘球蚴病的1%～2%。据统计不同骨骼的发病率如下：骨盆36%，脊柱29%，股骨17%，胫骨9%。感染斑氏丝虫或马来丝虫引起丝虫性骨关节病。泡球蚴和猪囊尾蚴侵犯骨组织，侵入上颌骨、椎骨，是可直接侵犯骨关节的寄生虫.胃肠道原虫（protozoa）感染和罕见的原虫侵入关节周围组织内，均可引起关节病变。蓝伯贾第虫（giardia lamblia） 、隐孢子虫（cryptosporidium）、鼠弓形虫（toxoplasma gondii）感染可以引起关节炎。关节炎、关节痛疼和骨痛很少见于扁蠕虫（platyhelminth）传染中。但感染猪绦虫（taenia solium）和包虫囊（hydatid cyst）的病人中，可出现膝或多个关节的病变。线虫（nema）和吸虫（fluke）侵入机体也可以产生骨骼肌病状、关节痛和关节炎。关节炎可发生于粪类圆线虫（strongyloides stercoralis）感染的侵入期和肠道期，主要在下肢大关节发生类风湿样变化。