找准风险切入点提高评估效率——就医疗器械风险评估问题访国家药品不良反应监测中心副研究员孟刚

找准风险切入点 提高评估效率——就医疗器械风险评估问题访国家药品不良反应监测中心副研究员孟刚2008年03月19日近年来，随着国内角膜塑形镜、聚丙烯酰胺水凝胶隆胸材料等产品出现的伤害事件，医疗器械风险问题日益得到社会各界的广泛关注。什么是医疗器械风险？如何控制其风险？日前，记者就上述问题采访了国家药品不良反应监测中心副研究员孟刚。记者：作为国内医疗器械可靠性研究方面的专家，您是如何看待医疗器械风险评估的？孟刚：目前，医疗器械已广泛应用于疾病的预防、诊断、治疗、保健和康复过程中，成为现代医学领域中一种重要治疗手段。但是，与药品一样，医疗器械产品的固有风险及上市前研究的局限性决定了使用医疗器械产品也具有一定的风险性。医疗器械风险可以解释为医疗器械产品在发挥治疗、诊断、康复等预期功效的同时，对健康、环境、设备、财产产生负面影响的严重程度和可能性的量度。医疗器械风险评估的主要目标是为得到医疗器械产品最佳风险效益比而对所需资源开展的有效规划，以期达到医疗器械风险的短期稳定和长期风险的最小化。医疗器械造成的伤害主要分两种类型，一种是医疗器械主动造成的伤害；另一种是医疗器械没有在规定的时间内完成规定的功效，即医疗器械可靠性不高而造成的被动伤害。以上情况都需要进行医疗器械风险评估，分析判断这些危害是因为偶尔的疏忽还是因为存在安全隐患造成的。对于我国医疗器械行业来说，国内医疗器械生产企业、进口医疗器械国内代理企业责无旁贷地要承担起保障所生产、销售的医疗器械产品安全有效的责任，并遵守我国相关的医疗器械监督管理法规政策及行业技术规范。2003年我国医疗器械行业标准YY/T0316-2003采用了国家标准化组织(ISO)颁布的标准ISO14971，该标准明确规定了如何实施医疗器械的危害识别、风险评估及风险控制措施。记者：医疗器械风险评估的切入点是什么？孟刚：从以往处理的医疗器械伤害事件看，医疗器械自身和使用者在医疗器械风险评估中是两个重要的危险因素。因此，开展医疗器械风险评估就要从这两个因素切入。在此，我对这两个因素的具体内容做一个详细的解释（见下图）：一是生产企业与产品设计相关因素。1983年～1989年一项对医疗器械自愿召回的研究显示，44%的产品召回原因与产品设计因素有关，并且是可以通过有效的设计予以防范的。这说明，如果在产品设计中就存在不安全因素，就会使医疗器械在使用中存在危害。例如：骨科植入物医疗器械在设计中忽视了结构对压力的认识，会使产品在植入人体后发生折断。更严重的是，这样的产品缺陷在生产过程中是没有办法规避的，医疗器械生产质量体系不但不能弥补产品缺陷，反而在“帮助”这些缺陷不折不扣地实现。另一方面，过度强调某一局部的质量可靠性，也有可能造成医疗器械的缺陷。例如：骨科植入物医疗器械在生产过程中过度强调局部承受的压力，有可能使该局部在使用过程中成为薄弱环节，并导致断裂。从以上两个骨科植入物医疗器械设计层面的缺陷可以看出，产品的危害模式可能没有区别，都是断裂，但通过风险评估工作能够识别、分析出两种截然不同的原因，从而为制定相应的控制策略以及具体的改进措施提供依据。二是设计中人的因素。在医疗器械产品中，整合的设计因素和使用因素对医疗器械本身和使用者都会产生很大的影响。在一些医疗器械产品中，往往需要增加大量繁琐的附加设备以提高医疗器械的可靠性，保证医疗器械使用的安全性和有效性。很多早期的医疗器械忽视了人的因素，使得医疗器械在使用中出现了很多问题。因此，任何抛开人的因素而孤立地谈医疗器械风险评估都是极其困难的。三是材料毒性和降解。选择适当的材料是医疗器械产品设计中的组成部分，而材料毒性是植入材料风险评估中最重要的一项。如果材料存在受污染、含有催化物质超标、生产过程中残余物质超标等问题，则很难在植入医疗器械中应用。说到这里大家可能会产生这样的疑问：医疗器械中有毒物质有哪些？含量是多少？是医疗器械自身产生的吗？人的机体或部分组织脏器是否对这些有毒物质敏感或受到伤害？机体是否能够清除这些有毒物质，还是这些有毒物质会积蓄在人体某一局部？人体是否能够启动、激活、强化这些有毒物质的代谢（这取决于医疗器械材料类型和单位时间产生的有毒物质量）？这些都是医疗器械风险评估中需要考虑的问题。四是使用中人的因素。既往的经验表明，医疗器械的使用方法在其使用安全性中扮演着重要角色。医疗器械的使用者往往涵盖了专科医务人员、社区医务人员、患者，使用者的操作能力、认知水平、受教育程度、使用环境都存在很大差异，这给一些医疗器械带来了错误操作的可能性。例如：使用者在新生儿吸氧过程中对设备操作的不当，可能会导致新生儿的失明。另一方面，尽管因使用者不同导致不同伤害事件发生形式（伤害模式）的情况并不多见，但使用者对伤害事件发生的频率（发生的可能性）还是有影响的。五是与其他医疗器械的相互作用。在临床医疗活动中，往往存在几台不同类型医疗器械同时使用的情况，相互间磁场也可能存在着相互作用从而导致伤害事件发生。有的医疗器械在维修过程中更换了不匹配的零部件也可能导致伤害事件的发生。记者：目前我国开展医疗器械风险评估工作最急于解决的问题是什么？孟刚：目前，我国在医疗器械安全监管中投入了大量的人力、物力、财力，法规建设、机构建设、制度建设已经开始步入正轨，医疗器械风险评估工作也逐步开展，与欧美国家也有着广泛的交流与合作。但医疗器械风险评估学科发展的薄弱，制约了这一工作的深入开展，年轻技术骨干的缺乏，已经成为制约医疗器械风险评估工作的瓶颈，急需一批有志之士、业内学者将一部分研究方向倾斜到医疗器械风险评估领域。同比美国医疗器械不良事件发生数量与医疗器械消费金额，估算我国每年约有40万起医疗器械不良事件发生，对专业从事医疗器械风险评估工作的青年骨干力量需求迫切。按照医疗器械行业标准YY/T0316-2003，系统建立医疗器械风险评估具体要求，完善医疗器械可靠性指标是当前医疗器械风险评估走向正轨的技术路线。国内外风险评估的成熟理论、实际的经验和最新的研究进展都是我们可以参考学习的内容，相信在未来1~3年内，医疗器械风险评估将成为国内医疗器械监管又一热点研究领域，并在日后的监管工作中发挥越来越重要的作用。（孟刚：医学硕士，副研究员。主要研究方向：医疗器械可靠性研究、医疗器械危害评估、医疗器械不良事件监测）相关链接：风险评估的起源医学领域的风险评估在历史上可以追溯到公元前4世纪，古希腊名医希波格拉底认为，在特定因素环境中的暴露，可使某些疾病的发生风险增高。16世纪，Agricola明确了采矿与相关职业病的关系，之后更有医生提出化学物质对健康的危害。例如：John Evelyn(1620~1706)将伦敦地区的呼吸道疾病归结为当时遮天蔽日的工业烟雾污染。近代风险评估工作逐步发展起来，1792年，pierre simon计算得出接种天花疫苗与未接种天花疫苗人群死亡率的差异。进入20世纪，医疗器械风险评估技术得到快速发展。医疗器械是指单独或者组合使用于人体的仪器、设备、器具、材料或者其他物品，包括所需要的软件。其用于人体体表及体内的作用不是以药理学、免疫学或者代谢的手段获得，但是可能有这些手段参与并起一定的辅助作用。其使用旨在达到下列预期目的：对疾病的预防、诊断、治疗、监护、缓解；对损伤或者残疾的诊断、治疗、监护、缓解、补偿；对解剖或者生理过程的研究、替代、调节；妊娠控制。医疗器械产品有多种分类：有按医学性能分类的，如诊断产品、治疗产品，齿科器械；也有按产品技术属性分类的，如医用电子产品、放射线诊断设备。我国《医疗器械监督管理条例》将医疗器械按产品应用时的安全性控制程度分为三类：第一类是指通过常规管理足以保证其安全性、有效性的医疗器械；第二类是指对其安全性、有效性应当加以控制的医疗器械；第三类是指植入人体，用于支持、维持生命，对人体具有潜在危险，对其安全性、有效性必须严格控制的医疗器械。案例分析心脏瓣膜1979年，美国某厂家设计生产的人工心脏瓣膜由于可以减少瓣膜血栓发生率，被看作是人工瓣膜发展向前迈出的重要一步。但是上市一段时间以后，该产品出现由罕见但反复出现的故障模式导致的瓣膜功能减弱。尽管调查人员分析数据时并没有发现该故障模式，但在经过对生产过程的分析之后，发现有必要对生产方向进行一些调整，以避免个别组件多次变形，因为变形会导致该部件功能减弱。经过对设计说明书的调查，在瓣膜特定的关闭模式下可以导致对同一部位不断产生不稳定的压力。在这种条件下，如果问题是错误的制造工艺导致的，改变生产工艺就可以消除该故障。然而，如果在产品设计中存在缺陷，改变生产工艺就不一定能消除该故障。最后由于风险评估认为不可能区分是设计还是生产工艺或两者都会导致该问题，同时机械故障发生的可能性也是无法接受的，该瓣膜产品撤市，从而避免了危害的进一步扩大。麻醉系统20世纪80年代，美国某制造商生产的麻醉系统在给手术的病人提供麻醉气体或机器强制通气支持时，如果出现故障，从以往临床经验看，该系统都能给病人提供安全保护。但调查人员在对该系统风险进行仔细评估后认为，该设备是好产品，但是在连接器的设计上还有进一步改进的空间，即可以增加一个指示何时发生断开的装置。此外，对用户行为进行的风险评估显示，用户开启设备错误或操作失败，会导致麻醉事件的发生。为了解决这样的问题，美国的制造商、FDA、用户联合针对该麻醉系统的设计提出以下要求：能够快速运行，能够查出预先存在的问题，能够确保适当关注设定的问题——包括需要避免中断。以上案例表明，风险评估可以为提高医疗器械产品可靠性提供依据和基础。