掌握相关信息保证用药安全——专家谈救灾药品使用中应注意的安全性问题

5月12日四川汶川地震发生以来，药品成为灾区最必需的物品之一，大量用于外伤急救的药品被送往灾区。国家食品药品监督管理局5月20日公布了灾区急需的药品名单，包括盐酸曲马多注射液、6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500毫升、聚维酮碘溶液、青霉素类、头孢菌素类、丁胺卡那霉素、环丙沙星等。为了保证灾区群众的用药安全，国家药品评价中心对抗震救灾药品，特别是外伤急救、抗感染等药品进行重点监测，同时做好药品群体不良反应的上报和应急处置工作。日前，该中心有关专家就部分救灾药品的主要安全性信息接受了记者的电话采访。血浆代用品6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500毫升属于一种血浆代用品，在临床上常常用于防治血容量不足。在地震后血浆制品严重缺乏之际，该药是一种紧急的血容量替代品。国家药品评价中心药学专家孙忠实教授特别提醒：“6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500毫升可以用于轻度失血后的血容量补充，对于大量失血造成的休克，就不能使用它来升压。这种替代品能够维持胶体渗透压，维持血压，但毕竟不是真的血液，起不到提供氧分和其他的生理作用，所以一旦有了血浆制品，就不需要用了。”孙忠实教授认为，因为地震伤员的特殊情况，在使用此类药品中需要特别注意的是：地震中，挤压综合征比较常见，伤者肾功能可能处于衰竭状态，会出现无尿或者是少尿，而这恰恰是6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500毫升使用的禁忌证。这种制品与其他容量替代品一样，如使用过量，可能引起循环系统负荷过重（如肺水肿），应立即停药，必要时给予利尿剂；为防止重度脱水，使用之前应先给予晶体溶液；严重肝脏疾病或严重凝血功能紊乱的患者应慎用；应补充充足的液体，定期监测肾功能和液体平衡。他还提醒，该药应尽量避免与其他药物混合，如果在特殊情况下确需混用，要注意相容性（无絮状或沉淀）、无菌及均匀混合。盐酸曲马多注射液盐酸曲马多属于合成的非吗啡类镇痛药，用于中、重度急慢性疼痛，例如骨折、手术后的镇痛，是地震灾害后医疗救助过程中最常用的镇痛药之一。“一定要短期使用，因为长期使用可成瘾。”孙忠实教授说。在地震中，有很多伤者有头部损伤、休克、未明原因的神志模糊、呼吸中枢及呼吸功能异常、颅内压增高。对于此类患者，他提醒尽量不要使用盐酸曲马多。因为该药是类阿片类药物，很多毒性反应如中枢抑制作用与阿片类药物类似。另外，曲马多与多种注射液包括双氯芬酸、消炎痛、保泰松、安定、氟硝基安定和硝酸甘油也不能配伍使用；有心脏疾患的伤者使用也需要权衡利弊。防治破伤风药物地震灾害发生后，由于伤者的伤口容易受到土壤污染，破伤风感染较多见。为了预防和治疗破伤风，需要注射破伤风抗毒素和破伤风人免疫球蛋白。孙忠实教授提醒，注射破伤风抗毒素最严的不良反应是过敏性休克，“所以注射之前一定要做好抢救（过敏）的准备”。这种药品不良反应可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生，所以注射后需要观察30分钟方能离开。患者的表现为突然沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗等，如不及时抢救可迅速死亡。因此，破伤风抗毒素注射前必须先做过敏试验并详细询问既往过敏史。过敏试验为阳性反应者慎用。破伤风抗毒素还可以引起血清病，对此可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。而破伤风人免疫球蛋白因为属于同源性蛋白质，一般不引起过敏类反应，无需皮试，尤其适用于对破伤风抗毒素有过敏反应者，但是对人免疫球蛋白类制品有过敏史者禁用。青霉素类“青霉素类不管口服还是注射，都要严格按照规范操作，应用之前需详细询问药物过敏史并进行皮肤试验。”孙忠实教授特别强调，“一定要做皮试，千万不能因时间紧而疏漏。”“即便是这样，还必须要做好抢救（过敏）的准备，因为有个别人非常敏感，可能皮试时候或者皮肤黏膜接触了极少量药物也会过敏。”他再次提醒。青霉素水溶液在室温不稳定，20单位/毫升青霉素溶液30℃放置24小时效价下降56%，青霉烯酸含量增加200倍。“虽然地震灾区具有特殊性，但也尽量使用新鲜配置的药品。”孙忠实教授指出。在灾区伤员的抢救中，要用到多种不同的抗感染药物，需要注意之间的科学配伍，以避免影响疗效以及不必要的损害，例如，氯霉素、红霉素、磺胺类药物可干扰青霉素的活性；青霉素与氨基糖苷类抗生素同瓶滴注可导致两者抗菌活性降低。头孢菌素类据了解，目前灾区需要的一大类抗菌药物是头孢菌素类药物，口服的头孢类制剂主要包括头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛等。肌肉注射或者静点的头孢类制剂有头孢唑啉、头孢呋辛、头孢拉定等。大多数头孢菌素类药物具有共同的特点，那就是可能对肾脏有损害作用。对于挤压综合征的肾衰竭伤者来说，该类药物不是很适宜的选择，肾功能减退者须减少剂量或延长给药间期。而且，还要避免和其他肾毒性抗生素联合用药，以免产生肾毒性的叠加效应。对于头孢菌素类药物，孙忠实教授也提醒要特别注意过敏反应。据介绍，有青霉素类药物过敏性休克史者不可应用头孢菌素；其他患者应用此类药物时必须注意：头孢菌素类与青霉素类存在交叉过敏反应的机会约有5%～7%，需在严密观察下慎用。另外，用灭菌注射用水配制的头孢呋辛混悬液是有保质期的，在室温24小时、冰箱5℃保存48小时可保持活性。过了这个期限，任何未用的溶液都应丢弃。丁胺卡那霉素孙忠实教授认为，使用丁胺卡那霉素应该谨防其肾毒性和耳毒性。震中受伤的儿童比较多，氨基糖苷类药物在儿科中应慎用，尤其是早产儿及新生儿，因其肾脏组织尚未发育完全，使药物的半衰期延长，药物易在体内蓄积产生毒性反应。“我的建议是，小儿尽量不用。”他说。据介绍，丁胺卡那霉素除可使患者发生听力减退、耳鸣或耳部饱满感，少数患者亦可发生眩晕、步履不稳等症状外，还有一定肾毒性，患者可出现血尿，排尿次数减少或尿量减少、血尿素氮、血肌酐值增高等。所以，当伤者转移到有条件的医院之后，在用药过程中应注意进行尿常规和肾功能测定，听力检查或听电图检查，尤其要注意是否有高频听力损害，这对老年患者特别重要。教授指出，当地震伤员失液量过多时，尽量避免马上使用丁胺卡那霉素，必须给予患者足够的水分后再用，否则可使血药浓度增高，易产生毒性反应。环丙沙星记者注意到，在地震后容易出现腹泻，而环丙沙星的使用也会引起一种名为伪膜性肠炎的严重不良反应，其主要表现也为腹泻，那么该如何区分呢？“只有大量长期连续使用抗菌药物后出现严重长期腹泻，才有可能出现严重胃肠道疾病伪膜性肠炎，规范的抗菌治疗不会出现。这种药品不良反应与一般的腹泻比较容易区分。”针对记者的问题，孙教授进行了解释。据了解，伪膜性肠炎是发生于抗菌药物滥用后的结肠的急性黏膜坏死性炎症，其腹泻物呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便，并有脱落的伪膜。目前环丙沙星在临床用于治疗感染性腹泻，效果很好。使用环丙沙星时，中枢神经系统反应可有头昏、头痛、嗜睡或失眠。少数病例可出现外周痛觉异常、颅内压升高、共济失调、惊厥、焦虑、意识混乱、抑郁、幻觉、癫痫发作等。个别病例甚至出现精神反应自危行为。专家提醒，这些不良反应症状应该与震后伤员的心理问题区分开，一旦确诊为前者，应该立即停药，给予对症治疗。有人提到，受灾者和抢救人员露天的机会比较多，而应用氟喹诺酮类药物可使少数人发生中、重度光敏反应。对此顾虑，孙忠实教授说：“光敏反应在我国人群中非常少见，不必过于担心。”